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社会工作者在家庭基层医疗中的关键作用
JENNIFER M. RECKREY, MD, GABRIELLE GETTENBERG,
HELENA ROSS, MSW, VICTORIA KOPKE, MD,
THERESA SORIANO, MD, and KATHERINE ORNSTEIN, PHD, MPH
Icahn School of Medicine, Mount Sinai, New York, New York, USA
越来越多的自住人口具有许多复杂的生物医学和心理社会需求，需要采用基于团队的护理方法（Smith，Ornstein，Soriano，Muller，＆Boal，2006）。 西奈山旅游医生计划（MSVD）是纽约市一家以跨学科为主的家庭型初级保健计划，拥有充满活力的社会工作计划，融入到家庭病人的日常护理中。 我们描述MSVD社会工作者使用的评估过程，突出成功的社会工作护理的例子，并讨论为什么社会工作者的个性化护理计划对于使慢性病患者安全居住在社区中至关重要。 尽管有广泛实施的障碍，但在类似的家庭临床计划中的这种社会工作参与对于我们最需要帮助的患者的跨学科护理至关重要。
前言
随着人口老龄化，多发慢性疾病和功能障碍的人数将继续增长。对于超过200万生活在社区中的居住老年人来说，在社区接受必要护理的障碍是显着的（美国家庭护理医师学院，2013年）。医疗保险定义为家庭住房，因为只有极大的困难才能离开家庭，缺勤时间短或时间短（Medicare and Medicaid Services，2013）。与非自住的人相比，住房的疾病负担不成比例，功能受限，死亡率高（Cohen-Mans，Shmotkin，＆Hazan，2010; Kellogg＆Brickner，2000; Qiu et al。，2010）。另外，家庭人士往往需要更复杂的护理，不仅满足慢性病患者的医疗需求，还要解决被典型的社会互动和服务孤立的心理社会需求（Kellogg＆Brickner，2000）。需要创新的护理模式来解决在家里居住的复杂和独特的需求。
MSVD是纽约市的家庭主要护理实践，为民族和社会经济多样化的居民提供照顾（Ornstein，Hernandez，DeCherrie和Soriano，2011; Smith，Ornstein，Soriano，Muller， ＆Boal，2006）。 1995年在纽约市开展的一个小型试点项目已经发展成为美国最大的基于学术型家庭的初级保健计划，目前在纽约市每年有超过1000名自住个人。该计划的患者患有各种慢性疾病，并进入有显着症状负担的方案（Wajnberg，Ornstein，Zhang，Smith，＆Soriano，2013）以及显着的未满足的生物医学和心理社会需求（Ornstein，Smith，＆Boal ，2009）和高度的照顾者负担（Reckrey，Decherrie，Kelley，＆Ornstein，2013）。为了安全留在家中，这些患者需要整个MSVD团队的重要支持，包括医师，护士，护士，行政支持和社会工作者。
我们相信社会工作者对入院MSVD患者的护理工作的贡献是该计划整体成功的关键。本文旨在描述MSVD在其他基于社区的医疗环境中社会工作背景下的社会工作计划，并强调社会工作在保护住房方面必不可少的独特方式。我们描述了MSVD社会工作计划的演变，该计划制定的社会工作评估以及MSVD社会工作者进行的广泛的临床活动。我们相信，这将增加关于社会工作在照顾复杂慢性疾病患者方面发挥的重要作用的日益增长的文献，并将其作为寻求将社会工作服务融入到身体虚弱的家庭护理患者中的其他做法的榜样。这一点特别重要，因为诸如“独立法”等示范项目使用共享储蓄模式来鼓励提供者为家庭中虚弱的患者提供成本效益的护理（2012年，“医疗保健和医疗保健创新中心”，2012年的Hayashi＆Leff ）。
背景：社区医疗社会工作
社会工作者长期以来一直致力于满足长期病患者在健康方面的需要。20世纪初期，社会工作者为马萨诸塞州总医院的医疗实践提供了推广服务，是大萧条时期妇幼保健方案的重要组成部分，自20世纪60年代以来一直是社区卫生中心的重要组成部分（Cowles，2003年） 。然而，今天只有13％的社会工作者在医疗保健领域工作。这些社会工作者中有少数人为社区长期病患者提供照顾：医护人员中只有44％的社会工作者在医院外工作，只有9％的自我认同在老龄化领域工作，只有1.3％由家庭卫生机构（全国社会工作者协会，2006年）雇用。虽然社会工作和医疗社区都支持将社会工作纳入社区医疗服务的想法（Cowles，2003年），社会工作者在社区医疗环境中的作用仍然很差。
然而，尽管长期与慢性病患者工作的社会工作者的比例很低，社会工作参与医疗服务的理由很简单：沃尔兰写道：“寻求医疗治疗的人仍然需要超出医疗问题的实际认定和治疗的指导 “（1996年，第36页）。 社会工作者可以帮助确定患有复杂慢性疾病的患者的未满足需求，并帮助他们驾驭复杂的医疗保健系统并达到最佳的功能水平。 由于越来越重视护理协调和团队合作的重要方式，可以改善社区患者的护理质量（Grumbach＆Bodenheimer，2004;医学研究所，2008; Saba，Villela，Chen，Hammer， Bodenheimer，2012），对进一步社会工作参与社区医疗环境的支持也将会增长。
虽然家庭住宿是最需要社会工作参与其日常医疗服务的复杂患者的例证，但这不是提供照顾家庭的各种做法和方案的护理标准。私人执业医师可以独立执行其护理的一小部分患者的室内护理。礼宾医学实践，每年支付费用以支付加强医师服务的费用，可提供家庭初级保健。然而，这些护理模式很少使用包含社会工作者的多学科团队，而提供者则是根据需要提及基于社区的服务（DeCherrie，Soriano，＆Hayashi，2012）。虽然多学科团队在基于学术和退伍军人事务的基于家庭的初级保健计划中更为常见，但是这些团队的结构变化很大（DeCherrie等，2012; Hayashi＆Leff，2012）。虽然医生可能提供直接的病人护理，但是也可能发挥监督作用，而护士执业者和护士等其他提供者则提供直接病人护理的大部分。家庭护理护士，治疗师和社会工作者可以直接受雇于该计划，也可以为通过转诊提供服务的独立机构工作。据我们所知，没有文献特别说明社会工作在家庭成年人的初级医疗保健中的作用，如MSVD中的那些。
然而，住房与其他社区居民群体有很多共同点，社会参与更常规地描述。 我们确定了三种模式的社会工作参与社区医疗环境，显示社会工作者在照顾复杂慢性病患者方面的重要作用，我们认为这些模式可以将社会工作纳入家庭初级保健计划 ：（1）疾病特异性门诊护理（如透析），（2）初级保健中的精神卫生提供，（3）门诊姑息治疗。 概述社会工作者如何积极影响患者护理在这些模型中提供了一个重要的背景，以更好地了解社会工作在家庭初级保健中的可能作用。
首先，自1976年以来，社会工作一直是接受透析的个人的跨学科护理的重要组成部分，因为医疗工作要求透析诊所聘用社会工作者，以帮助解决终末期肾脏疾病引起的复杂心理社会需求（Beder，2008）。 随后的研究记录了社会工作干预在透析患者护理中的多重益处，包括改善透析调节和降低抑郁水平（Beder，1999）以及改善生活质量（Beder，2008）。 社区工作主导的生物心理社会干预改善了生活质量，抑郁症状，认知功能，社会参与以及遵守护理计划（Claiborne，2006），对社区住院患者的恢复有类似的益处。
第二，社会工作者通常是在社区医疗环境中为抑郁和焦虑提供治疗的团队的一部分（Archer et al。，2012）。 几种护理模式试图将这些社会工作带入心理健康服务。 例如，在家庭中提供的社会工作主导的解决问题的治疗方案显着降低了患有抑郁症状的长期患病老年人的抑郁症状和改善的健康状况（Ciechanowski等，2004）。 社会工作主导的解决问题的疗法也成功地改善了心血管疾病老年人的抑郁症（Gellis＆Bruce，2010）。 这些干预措施能够重新解决社会工作者在初级保健中处理心理健康症状的作用。
最后，姑息治疗的重点是“为患者提供缓解症状，疼痛和严重疾病的压力”（2012年中心对推进姑息治疗）。 姑息治疗社会工作者协助评估、咨询、与当地资源和机构联络、培训和发展活动，工作人员支持以及保健意愿和价值观（Brandsen，2005; Monroe，1994）。 多篇发表的个案研究，描述了社会工作者解决严重疾病患者心理社会需求的独特方式。 这样的例子包括一名社会工作者帮助确保无证移民死亡癌症的临终关怀服务（Parrish et al。，2012），一名社会工作者安排重病患者回到数百公里外的家园（Creal，2013） 和社会工作者促进家庭和解即使面临复杂的家庭动态（Baker，2005年）。
背景：MSVD的患者
MSVD致力于患病人数众多的多元化患者。 根据2008年至2010年期间MSVD的最新研究（Wajnberg等，2013），75％的患者为女性，近70％为80岁以上，白人为36％，西班牙裔为32％，22％是黑人。 43％有医疗补助和32％的人独自生活。 至少有一项日常生活活动（ADL），百分之九十一需要协助，99％需要至少一项日常生活器具活动（IADL）的援助。 慢性疾病高度流行，49％的痴呆患者，26％的患有抑郁症，18％患有慢性肺部疾病，13％患有癌症。 43％的患者表现出严重的症状负担（Wajnberg et al。，2013）。
重要的是，MSVD患者还具有良好的文献记载，超出与疾病症状有关的需求。 对2001年和2002年入选MSVD患者的一小部分研究表明，在计划入学时，报告了以下未满足的需求：53％与家庭护理有关的需求，41％的需求涉及日常家务，38％的财务需求， 39％与住房相关需求，27％与交通需求（Ornstein等人，2009年）。 此外，与其他人群（如痴呆症老人）的报告值相比，护理人员的负担水平较高。 护理人员每周工作40个小时以上的护理人员和那些帮助日常生活活动更多的护理人员（雷克雷等人，2013年）的负担最高。
MSVD的社会工作
1995年以来，社会工作者在MSVD上的作用大大增加，社会工作现在是MSVD计划的组成部分。第一个社会工作者在2001年加入了MVSD计划，作为资助计划的一部分，其重点是缩小家庭照顾者的负担，并协调医院内的病人护理。进一步的拨款资金和私人捐款使MSVD扩大社会工作服务，而在2004年，西奈山医院为MSVD建立了一个永久资助的社会工作工资线。社会工作者很快就更加参与了病人复杂心理社会需求的持续管理，并于2006年创立了社会工作主管职位。社会工作主管是MSVD执行委员会的一部分，有助于制定计划的总体目标和方向。除了医院资助的社会工作者外，基金会和私人捐助者继续支持社会工作方案，方案已发展到三名全职社会工作者和一名社会工作协调员。这意味着每两个全职医疗机构目前有一名全职社会工作者。此外，一名社会工作人员被西奈山医院的问责护理机构聘用在MSVD作为护理协调员。
对于大多数患者，当初级保健医生使用电子医疗记录（EMR）的消息传递系统向社会工作转介时，社会工作者参与MSVD患者的护理，以便通过特定的病人护理问题请求社会工作援助。 从EMR提取的2005年7月至2008年2月期间转诊MSVD的社会工作原因的回顾显示，转介MSVD社会工作的最常见原因是获得足够的福利和协调家庭护理服务（表1）。 转诊的其他原因包括：与社区资源的联系，生命周期问题以及患者和照料者应对方面的援助（表1）。
表一：转介社会工作的原因
|
推荐原因 |
推荐人数 |
推荐百分比 |
|
保障利益 |
224 |
33 |
|
居家照顾 |
173 |
26 |
|
社区资源 |
68 |
10 |
|
照顾者应对 |
68 |
10 |
|
住房 |
45 |
7 |
|
临终问题 |
39 |
6 |
|
虐待/忽视 |
33 |
5 |
|
患者应对 |
32 |
5 |
|
关系问题 |
23 |
3 |
|
其它 |
91 |
14 |
此外，社会工作者可以直接回应患者或家属的要求，要求协助非医疗问题。 每个社会工作者被分配到MSVD的一个医疗提供者小组。 这有助于社会工作者和医疗提供者之间的密切工作关系。 鼓励社会工作者定期与提供者会面，以审查持续社会工作需要的患者。
为了促进社会工作者的病人评估，制定了标准化社会工作初步评估（图1）并将其纳入了电子病历。 该评估旨在筛选患者广泛的未满足需求，并记录患者已有的资源和支持网络。 重要的是，评估模板还包括社会工作者对病人叙述评估的空间。
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