避免住院:减少急性住院需求的综合社区系统
摘 要
背景:在新西兰坎特伯雷，使用社区和医院回避策略相结合的方法，急诊科就诊人数和急性住院人数的增长已经被控制在非常低的水平达18年之久。本文描述了支持社区急性不适患者管理的具体策略，作为整合卫生服务方案的一部分。干预措施:基于社区的急性护理是由卫生系统所有部门之间的密切合作和信任文化建立的，一般做法是密切参与服务的设计和管理，并由医院专家、协调和诊断单位以及主管信息学提供支持。一个临床指导网站和一个针对全科团队和相关卫生专业人员的教育方案帮助引入了基于社区的服务。结果:急诊就诊率和急性医疗入院率保持在低增长水平，在某些情况下，住院时间缩短。这一趋势在老年患者和那些对门诊护理敏感或患有慢性疾病的患者中尤为明显。结论:基于社区的护理和教育系统为坎特伯雷卫生系统带来了持续的收益，并释放了医院资源。这一结果为全科团队及其患者带来了一种赋权意识。
关键词：迫切的需求，流动护理，紧急服务，医院，增长和发展，家庭护理服务，初级保健
背景
急诊科就诊人数的增加和急性入院对护理质量产生不利影响，延误择期手术，并使患者不必要地面临入院风险(新西兰卫生技术评估，1998；波弟和亨特利，2013).本文概述了新西兰坎特伯雷地区急性需求管理服务(ADMS)的发展和影响。引入该系统的目的是通过增加获得由扩展全科团队提供的基于社区的服务的机会，减少急性急诊就诊、儿科住院和成人住院。发展这些服务所需的基础是1990年代中期新西兰进行的卫生保健改革建立的，其中一项改革是由全科医疗团体组成独立的从业者协会。这些投资促进机构的目的是协调初级保健服务和提供基础设施支持，同时让个人的一般做法保持独立。
在2000年之前，新西兰的医疗保健由资金充足的公立医院、私立医院和部分补贴的初级保健系统提供，这些系统除了从政府获得的补贴之外，还向病人收取可变的服务费。因此，患者获得初级保健服务的费用可能很高，而且二级保健服务常常被用作“对患者免费”的替代品。对于急症护理，全科团队倾向于只提供基础护理，许多公立医院的住院患者不需要事先咨询全科医生，基于医院的服务是急症患者的社会规范。这不可避免地导致公立医院急性住院人数不可持续的增长。
2001年，作为立法改革的一部分，新西兰各地成立了21个按地域划分的地区卫生委员会，每个DHB都从中央政府获得基于人口的资金，为二级和初级卫生保健提供资金(新西兰卫生部，2001；卡明斯和梅斯，2002).初级保健资金的分配又由初级保健组织管理，资金根据在初级保健组织内接受常规治疗的患者的人口特征进行调整。最初，在坎特伯雷建立了五个公共组织，现已合并为三个，其中最大的一个由以前成立的投资促进机构组成，称为飞马座健康(https://www.pegasus.health.nz/).自成立以来，Pegasus Health一直致力于组织、整合和教育全科医学，相信它们可以在当地卫生系统中发挥更大的作用(Kirk等人，2002；阿里和拉斯穆森，2004).人们认识到，全科团队的技能范围没有得到充分利用，住院人数急剧增加的问题可以通过初级保健得到部分缓解。将这些主题结合在一起，ADMS的发展是为了增加在自己家中(蒂明斯和哈姆，2013；查尔斯，2013；古勒里和汉密尔顿，2015；飞马健康，2017).重点是克服在社区获得诊断、治疗和支持服务的后勤和财政障碍。因此，全科医生和护士接受了培训、再教育和支持，以提供和协调更多的急性护理。飞马座健康和健康资助者签署了一份合同，其中飞马座健康持有预算，并与克赖斯特彻奇医院分担急性医疗广告增长的财务风险。飞马座有资金参与ADMS，因为他们保留了1990年代用于实验室和制药服务的预算资金(飞马座健康，2017).ADMS后来被扩大到包括与坎特伯雷其他公共卫生组织一致的一般做法。
ADMS的发展和扩张导致了向社区服务的逐步转变。例如，在过去10年里，转诊到ADMS的人数增加了2.5倍，目前每年接受治疗的受资助人口为558 830人，其中约有34 000名患者(图1a)。2015年收集的数据显示，毛利人和太平洋岛屿人在ADMS的年龄标准化使用率较高(世界卫生组织，2001)比欧洲和其他国家。亚洲人种的使用率较低。
与新西兰的平均急诊就诊率相比，坎特伯雷在此期间保持了较低的急诊就诊率和急性医疗入院率(图1b)。这些改善在老年人中尤其明显，在老龄化社会中，ADMS和社区康复支持团队(CREST)保持了较低的急诊就诊率和急性入院率(图1c)。虽然本文描述了急症服务的改善，但坎特伯雷也开展了一个覆盖纵向护理的更广泛的融合方案，这与新西兰其他地区不同。因此，不能将ADMS对观察到的变化的贡献与高质量、容易获得的常规护理的贡献分开来考虑。
Toop在最近的一份文件中审查了ADMS等方案的潜力(2017)世卫组织强调此类系统需要“大规模试验和评估”。在这方面，以下各节描述了ADMS的影响，并讨论了用于制定该方案的原则和战略。
ADMS的设计和介绍
ADMS是根据一项试点研究的结果设计的，该研究是在一组当地常规实践中进行的，评估了全科医生认为有助于管理社区中以前会被转诊到医院的患者的服务范围。试点研究确定了急诊转诊模式和入院行为的可变性。这种可变性可以通过随时获得基于社区的诊断和治疗来改变结合特定领域的培训和资金的服务。来自国际医疗保健组织(琼斯和史密斯，2000)促成了几个项目，从初级保健基础上垂直整合卫生服务。这些项目旨在提供灵活性，而不是协议，这将使全科团队能够获得医生和患者认为对该患者最有用的服务。
(a)每年转介到ADMS
每10万人的急性医疗入院率
每1 000人的出勤率
(b)所有病人
每10万人的急性医疗入院率
每1 000人的出勤率
(c)65岁以上的患者
图1 图表显示了2008年至2018年期间急性需求管理服务对(a)每年转介到该服务的人数，以及(b)所有患者和(c)65岁以上患者的急诊就诊率和急性住院率的影响。
图2 显示紧急需求管理服务开发时间表的流程图。
这涉及到从最初承担预算风险的飞马健康到成员一般做法的一定程度的下放财务信托。这种护理模式不同于早期的综合家庭保健方案(巴西等，1998；Richards等人，1998；Shepperd等人，1998)因为它是由初级保健开发和管理的，而不是作为医院服务的推广方案。
ADMS未来18年的发展和增长如图2。服务设计的理念是尽一切可能在家中安全地照顾病人。全科团队有最大价值的灵活资金来照顾病人，否则他们会被送往医院。这消除了社区护理的财务障碍，服务被反复使用，为进一步的服务开发提供信息。这些举措包括并非针对特定疾病的服务，适用于所有年龄组:
- 由经验丰富的儿科护士在24小时关爱家庭的观察室提供护理，或在患者的全科诊所进行观察。全科医生必须迅速决定是否需要接纳病人。特别是对幼儿来说，观察病人1-2小时，提供一些基本的护理和日常指导，可以让病人、家人和医生放心，也可在家提供或确认需要住院。
- 资助通常的全科医生和护士家访和全科医生就诊，以便在患者急性疾病期间继续护理他们。如果没有ADMS，这些重复访问对患者来说是有代价的。
- 与飞马健康签约的特定医生和护士提供的替代随访服务。这意味着全科医生可以让病人“随叫随到”，但仍然可以下班，因为他们知道良好的家庭护理会继续下去。
- 灵活、自动、最少或不填写表格，并且没有关于接受请求的问题。
- 由装备精良的流动护士提供额外的护理评估和护理。
- 获得快速诊断，包括放射学、超声波、心电图和血液测试。测试结果以最快的速度在医院提供给团队，同时基于社区的放射学立即或在同一天进行(Holland等人，2017).
- 专家电话支持。一个由注册护士组成的协调中心提供了一个24小时电话分诊系统，并在接到全科医生的紧急电话时根据需要安排服务。
- 快速获得老年康复服务是2011年的新增服务。
- 疾病特异性急性服务得到长期疾病患者常规护理改善的支持。
对于适合社区急性护理的患者，全科团队有两种选择。第一个是“家庭延伸护理”，结合了“家庭医院”的概念(威尔逊和帕克，1999；谢泼德和奥利夫，2005)和“巡回查房”(西巴尔德等人，2007)，但是是从一般实践而不是医院的观点来实施的。这项服务允许全科医生无条件授权最多三天的家庭护理和后勤支持。第二个选项“晚餐床和早餐”适用于需要较低水平支持的老年患者，在这种情况下，安排了老年寄宿护理(Hanger等人，2005).这种护理针对的是那些通常是独立的患者，侧重于患者康复的恢复期，而不是只能通过进一步转诊安排的积极康复。这一限制在2011年通过制定CREST方案得到了解决，该方案承认在家里更好地提供康复服务，并避免患者被送进老年寄宿护理机构。
更好的院外护理本身可能不足以抵消对急症医院服务的需求。因此，ADMS被扩大到包括特定疾病的医院替代服务。这些集中于对门诊护理敏感的患者的短期强化治疗，包括蜂窝组织炎和肺炎的静脉抗生素治疗、深静脉血栓形成的诊断、心力衰竭的管理和慢性呼吸系统疾病的恶化(McGeoch等人，2006)，以及为社区中的老人和严重不适的儿童提供短期护理。另一种选择是安排高发病率慢性疾病患者的家庭管理，因为众所周知，这一患者群体构成了急性需求的主要部分(Rothman和Wagner，2003；维海格等人，2014；Chapman等人，2018).每个特定疾病的方案都由商定的临床指南组成，这些指南得到了协调和服务可用性增加的支持。2003年正式审查(法律和经济咨询小组，2003)显示，这两项服务减少了ed的出现和与病情相关的住院天数，尤其是呼吸系统。对接受细胞炎治疗的患者进行的随机对照研究(Corwin等人，2005)或社区获得性肺炎(Richards等人，2005)显示，与基于医院的治疗相比，社区护理的临床结果或成本没有差异，患者倾向于尽可能不住院。虽然2003年的平均索赔额相当低，约为200新西兰元(按2003年汇率相当于约120美元或70英镑)，但这些服务促进了初级和二级护理临床医生、护理人员和专职医疗专业人员之间的高度团队合作，以取得成功的临床结果。
ADMS的治理和筹资
自2011年以来，一个联盟承包系统被用来资助各种ADMS服务。这个系统是从建筑行业使用的合作模式发展而来的(Arin和Reuer，2004；MacDonald等人，2012)并已成为广泛接受的采购和交付方法，在复杂项目中得到使用。根据这样的合同，出资者，公共部门机构，本着诚信与私营部门分包商合作，就项目交付的所有关键问题做出一致决定。该方法利用出资方和承包商之间的现有关系来消除组织障碍并促进有效整
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