儿童注意力项目：一项基于社区的ADHD儿童和非ADHD对照儿童纵向研究
原文作者 mma Sciberras1,2,11*, Daryl Efron1,2,10, Elizabeth JSchilpzand1, Vicki Anderson1,4,5,10, Brad Jongeling6,7,
Philip Hazell8, Obioha CUkoumunne9 and Jan M Nicholson1,3
摘要：背景：注意缺陷/多动障碍（ADHD）影响全球和全球约5%的儿童导致他们日常功能严重受损。很少有社区确定的ADHD儿童样本进行了前瞻性研究，以确定与不同结果相关的因素。儿童注意力项目是澳大利亚第一个这样的研究，与非ADHD对照组相比，研究诊断为ADHD儿童的心理健康、社会、学业和生活质量结果。这项研究的目的是绘制ADHD症状随时间的变化过程，并确定与不同结果相关的风险和保护因素。
方法/设计：这项前瞻性纵向研究的样本来自43个国家。澳大利亚墨尔本的社会经济多元化小学。所有一年级（即正规教育的第二年（6-8岁））的儿童都会使用康纳斯3 ADHD指数（N=5260）的独立家长和教师报告进行ADHD症状筛查。家长和老师报告筛查ADHD阳性的儿童，以及匹配样本（性别、学校）筛查阴性的儿童，被邀请参加纵向研究。在基线检查时，这包括家长完成NIMH儿童IV诊断性访谈计划（DISC-IV），以确认可能的ADHD诊断状态，并确定其他心理健康困难，指导儿童评估（认知、学业、语言和执行功能；身高和体重）以及家长和教师评估结果的问卷，以及广泛的风险和保护因素（儿童、父母/家庭、教师/学校和社会经济因素）。这些家庭最初将随访3年。
讨论：这项研究是澳大利亚首次对多动症儿童进行纵向研究，也是首次对确诊的多动症儿童进行基于社区的纵向研究。该研究对广泛的风险和保护因素以及多动症相关结果的研究有可能为干预和预防提供新的策略。
关键词：注意缺陷障碍伴多动；儿童；纵向研究；社区；结果评估
背景
注意力缺陷多动障碍（ADHD）是最常见的神经发育障碍，影响全球约5%的儿童[1]。目前，这是澳大利亚儿科医生就诊的最常见原因，占一般会诊的18%[2]。多动症儿童在发育过程中表现出适当程度的注意力不集中、多动和/或冲动，导致社会、教育和家庭功能的一系列损害[3]。ADHD可分为三种亚型：ADHD复合型（ADHD-C）；ADHD主要为注意力不集中型（ADHD-I）；多动症以多动症为主（ADHD-H）。虽然ADHD-C是临床环境中最常见的诊断，但ADHD-I约占社区确定样本中所有确诊病例的50%[4]。
多动症的特点是执行功能缺陷-认知（例如，工作记忆差；计划和持续注意力受损）[5]和动机（例如，强化和激励的处理发生改变）[6]，这似乎是由额叶-纹状体-小脑脑回路紊乱[7]支撑的。ADHD是一系列遗传和环境因素相互作用的复杂因果途径的结果[8]。症状通常在儿童早期就很明显，当儿童进入结构化教育环境时，家长和专业人士会越来越关注，诊断通常在小学阶段进行[4]。
ADHD儿童的预后
有大量文献涉及ADHD的病因和治疗，研究ADHD的病程主要集中在通过临床环境选择的儿童[9-13]。这些临床样本研究表明，患有多动症的男孩和女孩在青春期和成年期都面临着一系列较贫穷的孩子的风险。例如，在心理健康方面，多动症儿童比非多动症对照组有更高的外化行为障碍（例如，对抗性违抗障碍、品行障碍）发生率[14,15]，关于药物使用风险、情绪和焦虑障碍的证据不一[13,16-18]。患有多动症的儿童也会增加受教育程度差（例如，留级、停学、成就和成就较低）、社交（例如，朋友较少、维持友谊有困难）[13,14,19]和职业结果（例如，工作表现较差、雇主评定的多动症症状较高）[14]的风险。多动症儿童的父母随着时间的推移也会有更差的结果，包括心理上的痛苦增加，家庭功能比正常人更差
非多动症对照组的父母[9]。多动症症状大约50%的儿童在童年时期被诊断为多动症[20]，这种情况会持续到青春期和成年。然而，除了对特定药物、行为或教育干预进行评估外，对与症状缓解相关的因素知之甚少。虽然ADHD症状可能有所下降-汤姆小时候进入青春期，成年后，与该疾病相关的损害往往会持续[20]。
而之前的研究提供了有价值的信息关于临床转诊的多动症儿童的结果，它几乎没有告诉我们儿童无法获得临床服务[21,22]。澳大利亚人口研究显示从横截面来看，只有五分之一的儿童和ado-在接受调查之前的六个月内，有心理健康问题的女性获得了专业服务[23]。与患有ADHD的儿童相比，在一般人群中，临床样本超过患有更严重ADHD的儿童、男性和患有精神健康疾病的儿童[21,22]。反过来，克林-ical样本代表ADHD-I患者和患有多动症的女性[21,22]。
ADHD儿童的社区纵向研究
基于社区的纵向设计有可能解决ADHD病程方面的知识差距，并提供更适用于一般ADHD儿童群体的研究结果。然而，大多数现有的以社区为基础的研究在评估ADHD状态方面是有限的。例如，一种常见的方法是询问父母他们的孩子是否曾被诊断患有多动症。这种方法可能会包含由父母根据专业意见而非正式诊断评估表示“是”而产生的测量误差。此外，这种方法不评估症状是否是最新的，与ADHD儿童临床样本的研究一样，这种方法将只包括确实被转诊和评估为ADHD的儿童。第二种常见的方法是使用家长和/或老师报告的ADHD症状清单来定义ADHD状态[24,25]。这种方法的局限性在于，它没有评估ADHD诊断所需的两个关键方面——即症状持续至少六个月，以及明显的功能损害。
到目前为止，很少有基于社区的纵向研究对确诊为ADHD的儿童和对照组进行研究[26-29]。Barberesi及其同事报告了明尼苏达州罗切斯特市以人群为基础的多动症病例（n=379）和非多动症对照组（n=758）的出生结果[26,29]。与非ADHD对照组相比，患有ADHD的儿童的教育和精神状况较差。[26,29]. 然而，该研究采用了回顾性设计，不可能直接评估ADHD、心理健康疾病和教育结果。Rasmussen和Gillberg[28]追踪了瑞典社区ADHD儿童（合并发育协调障碍）的成年样本。他们的ADHD儿童样本在随访时太小，无法进行有意义的分析（n=11）。Bussing及其同事报告了北美5至11岁多动症学龄儿童（n=95）、阈下多动症（n=75）和对照组（n=163）的8年结果[27]。在随访中，与非多动症对照组相比，多动症儿童的心理健康、生活质量较差，与少年司法系统的接触增加。基线检查时的年龄范围很广，且基线检查与结果评估之间的差距很大，因此无法对儿童的症状轨迹随时间的变化进行详细检查。
该领域的进一步研究将受益于基于社区的前瞻性设计，包括对儿童功能的直接评估，以及关于潜在风险和长期不良结果保护因素的多源（父母、教师、儿童）数据。需要定期随访评估，以便检查儿童症状的细微变化。这对于理解多动症儿童的发展轨迹以及该人群预后差与好的预测因素非常重要。
ADHD儿童预后的预测因素
社会生态模型强调了影响儿童健康和发展的众多个人和环境因素，为概念化可能影响ADHD持续性和相关结果的因素提供了一个有用的框架。图1显示了儿童健康的社会生态模型，该模型是我们研究中待测量结构选择的基础。
宏观环境（如社会、经济、政策因素）和远端社会环境（如邻里关系、学校、社区因素）是影响儿童发展轨迹的重要因素，但在现有的纵向研究中，这些因素受到了关注，这些纵向研究检查了经诊断确诊的多动症儿童的结果。关键的近端影响也很关键，可能包括亲子互动、父母心理健康以及孩子与老师和同龄人的关系。对多动症儿童的纵向研究表明，家庭环境[30-32]、儿童因素（如智商、共病心理健康问题；多动症严重程度/亚型）[15,31,33,34]、家庭作业管理[35]和干预措施（教育计划；兴奋剂治疗）[36]可能会影响结果。然而，研究结果喜忧参半，研究还没有在一项研究中检验一个综合的预测范围。此外，现有的研究检查了结果的预测因素，其主要特点是之前的队列研究中注意到的抽样限制，到目前为止，很少有人关注广泛的早期学校因素（如儿童-教师关系）的潜在风险或保护作用。
学习目的
本研究将建立一个以社区为基础的共有200名6-8岁儿童的研究，这些儿童经诊断确诊患有多动症，并与非多动症对照组相匹配。该队列将在小学早期进行跟踪，以确定患有和不患有ADHD儿童的心理健康、学业和社会结果，并确定与ADHD组内不同结果相关的因素。在基于社区的样本中，本研究的主要目的是：
1.在早期学年测量ADHD症状；
2.与非ADHD对照组相比，评估患有ADHD的儿童在学业、心理健康、生活质量和社会结果方面的风险增加程度；
3.评估多动症儿童的父母与非多动症对照组相比，心理健康和生活质量差的风险增加的程度；和
4.评估ADHD亚型和症状严重程度、共病以及其他儿童、家庭、社会经济和学校因素对心理健康、学业、生活质量和社会结果的影响。
方法/设计
整体研究设计
儿童注意力项目是根据频闪指南进行的纵向队列研究[37]。该项目于2011年初开始，将从连续两年的一年级招生中筛选和招募合作者（2011年的第一组，第二组2012年）。基线、12个月、24个月和36个月的随访将在2011年至2015年期间进行。根据试点研究（n=345）的数据，两个队列的预期参与者流量如图2所示。该研究由澳大利亚国家健康和医学研究委员会（项目资助号：1008522）资助，默多克儿童研究所（Mur-doch Childrens Research Institute）提供内部资金。它已获得皇家儿童医院（31056）和维多利亚州教育和幼儿发展部（2011）人类研究伦理委员会的批准。
参与者
参与者为维多利亚州墨尔本市43所公立小学的一年级（维多利亚州正式教育的第二年）儿童及其家长和教师。1年级被选为招募点，因为这是一个发展阶段，在这个阶段，多动症儿童往往开始表现出与其症状的功能影响相关的损害。早期抽样会导致漏诊病例。尽管以后的抽样会增加病例的发生率，但可靠地记录并跟踪对发育轨迹的关键早期影响的机会将丢失。
排除标准包括：智力残疾；严重的医疗条件；遗传性疾病；中重度感觉障碍；神经系统问题；以及英语水平不足以完成访谈/问卷调查的家长。
程序
学校招聘
学校通过负责公立学校的国务院（维多利亚州政府教育部和早期儿童发展部）招募。在墨尔本的两个大都市区（东部和西部）建立了五个学校网络。选择这些网络是为了提供访问来自不同社会经济社区的学校的机会，如行政部门数据中使用社区指数记录的那样
社会经济优势（ICSEA），其平均值为1000，标准差为100[38]。在区域网络会议上发表演讲后，访问了表示对该研究感兴趣的学校校长，并安排了与教师的会议，讨论项目细节。如果教师们表示支持，校长们就学校对数据收集的贡献签署了一份研究协议，那么学校就可以被纳入这项研究。为了便于数据收集，向学校提供教师救济资金，以补偿教师参与数据收集的情况，每年向每个地区返回家长同意书比例最高的学校提供学校奖（已接受同意书和拒绝同意书均计算在内）。
ADHD和非ADHD样本的初步筛查
在家长同意的情况下，2011年和2012年参与学校的所有一年级儿童都将通过两步程序进行ADHD症状筛查。第一步是家长完成两页的筛查内容：10项康纳斯3 ADHD指数[39]；问孩子之前是否被诊断患有多动症；评估排除标准的问题；简要的人口统计信息（例如，孩子的出生日期和性别；在家里说的语言）；如果家长同意后续跟进，请提供详细联系方式（见下表）。家长筛选表和信息表与孩子一起寄回家，并通过教室收集箱或回复付费邮件以密封信封寄回。在首次分发后的两周和四周内，提醒信和替代筛选器将被发送回家，给那些没有拒绝并且没有返回筛选器的人。筛查的第二步是教师完成康纳斯3 ADHD指数，该指数适用于父母同意的所有儿童。两周后会发出提醒和替换通知，学校指定的联络人员会根据需要跟进未完成的教师筛选。
如果父母和教师Conners 3 ADHD指数的得分等于或高于年龄和性别的百分位分界点（高分=高分表示更多症状），则儿童被视为ADHD筛查阳性。第75百分位用于男孩，第80百分位用于女孩。这些切点是根据我们的试点研究数据选择的，这些数据表明，在NIMH儿童IV诊断性访谈计划（DISC-IV）中，DSM-IV ADHD cri-teria与DSM-IV ADHD cri-teria具有良好的一致性[40]。由于跨情境损害是ADHD诊断的关键要求之一，我们要求家长和老师报告的儿童症状升高被视为筛查阳性。尽管DISC-IV要求
关于多动症症状导致的学校环境损害，这仅由家长报告，因此，有确凿的教师报告数据提供了必要的独立信息，表明孩子在学校和家中都有症状。此外，父母报告的任何已被诊断为多动症的儿童都会自动被视为阳性筛查。所有筛查呈阳性、不符合排除标准且已获得下一阶段同意的儿童的父母都会被联系并邀请参与纵向研究，该纵向研究涉及诊断确认和基线评估。
如果父母
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Sciberras et al. BMCPsychiatry 2013, 13:18 http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/18
STUDY PROTOCOL Open Access
The Childrenrsquo;s Attention Project: a community- based longitudinal study of children with ADHD and non-ADHD controls
Emma Sciberras1,2,11*, Daryl Efron1,2,10, Elizabeth JSchilpzand1, Vicki Anderson1,4,5,10, Brad Jongeling6,7,
Philip Hazell8, Obioha CUkoumunne9 and Jan M Nicholson1,3
Abstract
Background: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) affects approximately 5%of children worldwide and
results in significant impairments in daily functioning. Few community-ascertained samples of children with ADHD have been studied prospectively to identify factors associated with differential outcomes. The Childrenrsquo;s Attention Project is the first such study in Australia, examining the mental health, social, academic and quality of life outcomes for children with diagnostically-confirmed ADHD compared to non-ADHD controls. The study aims to map the course of ADHD symptoms over time and to identify risk and protective factors associated with differential outcomes.
Methods/design: The sample for this prospective longitudinal study is being recruited across 43
socio-economically diverse primary schools across Melbourne, Australia. All children in Grade 1, the second year of formal schooling (6–8 years), are screened for ADHD symptoms using independent parent and teacher reports on the Connersrsquo; 3 ADHD index (~N= 5260). Children screening positive for ADHD by both parent and teacher report, and a matched sample (gender, school) screening negative, are invited to participate in the longitudinal study. At baseline this involves parent completion of the NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children IV(DISC-IV) to confirm likely ADHD diagnostic status and identify other mental health difficulties, direct child assessments (cognitive, academic, language and executive functioning; height and weight) and questionnaires for parents and teachers assessing outcomes, as well as a broad range of risk and protective factors (child, parent/family, teacher/ school, and socio-economic factors). Families will be initially followed up for 3 years.
Discussion: This study is the first Australian longitudinal study of children with ADHD and one of the first community-based longitudinal studies of diagnostically confirmed children with ADHD. The studyrsquo;s examination of a broad range of risk and protective factors and ADHD-related outcomes has the potential to inform novel strategies for intervention and prevention.
Keywords: Attention deficit disorder with hyperactivity, Child, Longitudinal studies, Community, Outcome assessment
* Correspondence: emma.sciberras@mcri.edu.au
1Murdoch Childrens Research Institute, Melbourne, Australia
2Centre for Community Child Health, The Royal Childrenrsquo;s Hospital,
Melbourne, Australia
Full list of author information is available at the end of the article
copy; 2013 Sciberras et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Sciberras et al. BMCPsychiatry 2013, 13:18 Page 2 of 11
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/13/18
Background
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is the
most common neurodevelopmental disorder, affecting approximately 5% of children worldwide [1]. It is now the most common reason for paediatrician presentations in Australia, accounting for 18% of general consultations [2]. Children with ADHD exhibit developmentally in- appropriate levels of inattention, hyperactivity and/or impulsivity which result in a range of impairments in so- cial, educational, and family functioning [3]. ADHD can be categorised according to three subtypes: ADHD com- bined type (ADHD-C); ADHD predominantly inattentive type (ADHD-I); and ADHD predominantly hyperactive type (ADHD-H). Although ADHD-C is the most com- mon diagnosis made in clinical settings, ADHD-I accounts for approximately 50% of all identified cases within community-ascertained samples [4].
ADHD is characterised by deficits in executive func-
tioning (e.g., poor working memory; impaired planning and sustained attention) [5] and motivation (e.g., altered processing of reinforcement and incentives) [6], which appear to be underpinned by disordered fronto-striato- cerebellar brain circuitry [7]. ADHD is the result of complex causal pathways involving interactions between a range of genetic and environmental factors [8]. Symp- toms are typically evident in early childhood, attracting increased parental and professional concern when chil- dren enter structured education settings, with diagnosis commonly made in the primary school years [4].
Outcomes for children with ADHD
There is a substantial literature addressing the aetiology and treatment of ADHD, with studies examining the course of ADHD over time mostly focussed on children selected through clinical settings [9-13]. These studies of clinical samples have demonstrated that both boys and girls with ADHD are at risk for a range of poorer out- comes in adolescence and adulthood. For example, in terms of mental health, children with ADHD have higher rates of externalising behaviour disorders (e.g., oppositional defiant disorder, conduct disorder) than non-ADHD controls [14,15], with mixed evidence regarding risks for substance use and mood and anxiety disorders [13,16-18]. Children with ADHD also have increased risk for poor educational (e.g., grade repetition, suspensions, lower attainment and achievement), social (e.g., fewer friends, trouble maintaining friendships) [13,14,19], and occupational outcomes (e.g.,
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