解决疫苗犹豫问题的新进展
原文作者 Caroline Braun and Sean T. Orsquo;Leary
单位 无
摘要：审查目的：为医疗保健提供者提供了当前的、基于证据的方法，以解决疫苗犹豫问题，从而提高疫苗的覆盖率，降低疫苗可预防疾病爆发的频率。
最近发现：疫苗犹豫不决是一个日益严重的问题，具有深远的社会、经济和医学效应。了解疫苗犹豫不决的复杂性有助于在个人和人群水平上提高疫苗接种。值得注意的是，由于儿科医生与家庭的关系，他们在提高疫苗接种率方面发挥着关键作用。这种医患关系建立了信任，并使基于证据的干预策略行之有效。了解工作外的潜在解决方案，如媒体宣传活动和政策变化，也有助于深入了解疫苗犹豫不决及未来研究的潜在方向。虽然儿科医生在临床上努力提高覆盖率至关重要，但疫苗犹豫不决仍然是一个巨大的公共卫生问题，需要从微观和宏观两个层面予以关注，才能成功解决
总结：医疗保健提供者有机会提高对疫苗的信心和接种率。公共卫生干预措施将有效地补充临床策略，以提高疫苗的总体覆盖率。
关键词:动机访谈；非医疗豁免；暴发；疫苗犹豫
引言
在20世纪，在1990年之前的《通用疫苗推荐指南》中包括的9种疾病中，疫苗使美国疫苗可预防疾病（VPD）的发病率降低了96-100%，被认为是最伟大的公共卫生成就之一。然而，疫苗犹豫被定义为任何偏离推荐疫苗计划的行为，或“尽管疫苗可用，但仍拒绝接种疫苗”，已经对几十年来疫苗的推广和接受造成了损害。在美国和全世界，免疫接种率总体上保持较高水平，允许有效的社区保护（有时称为“群体免疫”）；然而，由于疫苗犹豫不决和拒绝接种，疫苗接种率的下降威胁到个人和社区在本地和全球的风险。由于疫苗犹豫不决现在是全球健康的前十大威胁，因此对疫苗犹豫进行快速反应至关重要；未接种或未接种疫苗的人群，尤其是儿童，会导致VPD的爆发。如果没有有效的干预策略，VPD的爆发将继续对全球健康构成威胁。
因为感染者和年龄较小的儿童患VPD的几率和死亡率最高，所以儿科医生起着关键作用在儿童生命早期增加接受率和覆盖率方面。目前，在美国，超过四分之一的19-35个月大的婴儿没有所有推荐的疫苗，6-25%的父母拒绝为他们的孩子接种一种或多种疫苗。父母对疫苗接种犹豫不决的幼儿也会增加疫苗接种不足的风险，这对总体覆盖率构成了长期威胁。而学校和儿童保育入学法是维持高疫苗接种率的重要机制。这些法律只有在学校或持证儿童入学后才能实施。值得关注的是，在美国，要求免除学校对疫苗接种的要求也有所增加，促使对当前疫苗政策和最佳实践进行评估，以解决临床外疫苗犹豫不决的问题，以补充提供者的努力。
近年来，描述和解决疫苗犹豫不决的文献数量显著增加，以应对这种新出现的行为以及类似麻疹等一度被消灭的疾病的相关激增。然而，关于疫苗犹豫不决的大部分研究集中在对疫苗接种的信任上，而不是有效改变行为以增加疫苗摄取的可行方法。接种疫苗的信念可能，但不一定转化为行为。这篇综述简要讨论了疫苗犹豫不决的心理，并提供了更详细的最近解决疫苗行为的方法。我们还改变了疫苗犹豫不决的公共后果，以及在临床之外解决疫苗犹豫不决的潜在方向。
背景
尽管疫苗犹豫不决并不是一个新概念，但近年来，旧的担忧出现了新的发展趋势和特点。例如，拥有全球受众的社交媒体平台允许关于疫苗副作用的虚假理论和想法进行广泛传播。社会媒体也可能放大其强大的轶事影响和效果，影响父母对疫苗接种的态度。尽管今天的疫苗经过了严格的安全性和有效性测试，但欺诈性伪科学研究，如安德鲁·威克菲尔德1998年的文章《将疫苗与自闭症联系起来》，也继续助长了疫苗犹豫不决的行为。
对助长疫苗犹豫不决的担忧也在临床中表现出来，与预防这些疾病的疫苗相比，父母对威胁生命的疾病的担忧更少。具体而言，家长担心推荐疫苗接种计划的安全性和复杂性。父母也可能渴望“自然”的生活方式，或者认为政府不应该剥夺个人自由。也许最为人所知的继续公开定义疫苗话语的父母担忧仍然是疫苗与孤独症之间的未知联系。除了家长们对这种联系的担忧外，硫柳汞（现已移除）的使用以及儿童免疫系统同时承受“过多”疫苗的负担也引起了人们的担忧。尽管有大量的流行病学和生物学证据证明这些说法是错误的，但家长们的担忧依然存在。
尽管对疫苗犹豫不决的父母通常有一些共同的特征，但个人和社区也有独特的、与疫苗相关的关注点。因此，疫苗犹豫不决是最好的谱系描述；它不像“赞成”和“反对”疫苗那样黑白分明。例如，父母中的一方可以直接拒绝所有疫苗，而另一方可能只关心某一特定疫苗，而另一方可以敏锐地观察所有疫苗，同时认识到免疫的好处。这些细微差别使疫苗犹豫不决的研究复杂化，因为它们产生了广泛的可能不推荐的疫苗方案。为了进一步混淆这一问题，大多数犹豫不决的家长列举了多种原因来解释他们的疫苗犹豫不决。因此，研究人员以各种方式对犹豫不决的父母进行了分类，其中大多数集中在信仰或行为上。然而，不存在对这些父母进行分类的金标准模型。尽管对理解疫苗犹豫不决的父母采取了不同的方法，但人们一致认为疫苗犹豫不决的程度、类型和背景各不相同，需要充分了解犹豫不决背后的原因，以便与父母进行有效沟通。
疫苗犹豫不决是一个具有挑战性且代价高昂的公共卫生问题。经济分析表明，按照目前的儿童免疫计划，对每个美国出生的同龄人进行疫苗接种，可防止约42000例死亡和2000万例疾病。净节约直接成本近140亿美元，社会总成本690亿美元。疫苗接种率的下降可能导致疾病爆发，从而侵蚀通过疫苗接种计划取得的经济收益。疫苗犹豫不决是一个具有挑战性且代价高昂的公共卫生问题。经济分析表明，按照目前的儿童免疫计划，对每个美国出生的同龄人进行疫苗接种，可防止约42000例死亡和2000万例疾病。净节约直接成本近140亿美元，社会总成本690亿美元。疫苗接种率的下降可能导致疾病爆发，从而侵蚀通过疫苗接种计划取得的经济收益。例如，估计显示麻疹、腮腺炎和风疹疫苗（MMR）覆盖率下降五个百分点可能导致2至11岁儿童每年的美国麻疹病例增加三倍，公共部门成本至少增加210万美元。疫苗犹豫不决的财务和医学后果促使人们对临床以外的计划产生兴趣，以加强疫苗接种工作。社会营销活动和改进的州和地方政策，如最近几年加州和纽约取消非医疗豁免（NME），可能有助于解决提供者-家长/患者柜台之外的疫苗接种不足问题。
临床服务提供者的策略
89%的初级保健医生每月至少报告一次疫苗拒绝的案例。提供者必须做好准备，应对疫苗犹豫不决的父母。新出现的研究表明，解决提供者疫苗犹豫不决的范式转变——父母/患者的遭遇是有序的。理解心理驱动的犹豫可以导致更有效的对话，防止善意的努力遭到失败。解决疫苗犹豫不决的常见策略实际上可能会导致人们更加不愿意接种疫苗。例如，尽管揭穿神话一直被认为有助于减少接种犹豫，但很难揭穿提供者-家长/患者遭遇中的神话，因为再次接触神话会增加被记住和认为是真实的可能性。其他研究表明，即使在经过教育讨论30分钟后，人们也会努力将神话与事实区分开来。此外，即使一个神话被成功揭穿，也可能不会增加接种疫苗的意愿。尽管向患者传达信息的最有效方法以及将改变的信念转化为增加疫苗摄取量的方法仍不清楚，但延长关于神话的讨论是无效的，而且此方法也过于耗费时间。
从历史上看，关于如何与家庭讨论疫苗的教育一直被称为“信息缺失模型”，该模型假设犹豫不决的家长可以通过提供事实来填补“知识缺口”，从而说服他们的孩子接种疫苗。尽管这种方法似乎是直观的，因为关于儿童疫苗接种存在许多现有的神话和许多错误信息，疫苗知识不能预测疫苗的犹豫不决，教育干预对疫苗的信任几乎没有影响，通常被称为“疫苗信任”。虽然有些父母可能只需要回答一个特定的问题来决定接种疫苗，但对于许多犹豫不决的父母来说，这比回答一个问题要复杂得多。
虽然提供者为了减轻父母/患者的担忧而陈述所有事实可能很有诱惑力，但太多的信息需要代表患者进行更多的处理，降低了事实的效力。此外，向犹豫不决者陈述事实可能不会改变预期的态度。一项关于人类乳头瘤病毒疫苗（HPV）电影接受度的研究表明，与疫苗犹豫不决的父母的世界观相反的信息导致了对信息的不信任。虽然提供者的最佳策略可能是向患者分享一些相关事实，但需要更多的研究来确定哪些事实分享细节能够增加对疫苗的信任并降低疫苗的敏感性。
有效的沟通策略
虽然许多策略在提高疫苗接种率方面显示出有效性，但直到最近，很少有干预措施在具体解决临床环境中的疫苗接种问题方面实施有效。下面，我们将概述在解决临床遇到的疫苗犹豫不决和模糊问题方面，以证明有效或至少有希望的沟通策略。
提高接受疫苗接种可能性的一个最有记录的策略是以假定的方式而不是参与式的方式提供疫苗。假设性推荐现有疫苗为默认选项，而部分性推荐为家长提供决策自由度。例如，“是时候给约翰尼注射甲型肝炎疫苗了”，这是假设性的，而“你今天想给约翰尼注射甲型肝炎疫苗吗？”是参与性的。对于婴儿疫苗、青少年疫苗和流感疫苗，已经证明了推定方法的优越性。Opelet等人通过对录像临床计数器进行观察研究，在这一领域开展了初步工作。Brewer等人随后在一项随机临床试验中测试了Dopel的发现，比较了接受“假定”沟通方式培训的提供者与接受“对话”方式或“常规”护理培训的提供者的HPV疫苗接种结果。供应商接受过预防性培训的诊所在解决疫苗迟疑不决方面的最新进展方面，HPV的利用率提高了5%。在11岁和12岁儿童中接种疫苗，并与接受过对话训练和对照（“常规”护理）的临床患者进行比较。与其他疫苗同时提供流感疫苗也被证明增加了接受的可能性。例如，“你今天注射了甲型肝炎疫苗和流感疫苗”，在同一份声明中包括了这两种疫苗，而这两种疫苗在提高流感疫苗接种率方面可能更有效。供应商认为预消费方法既简单又有效。在某种程度上，这种假定的方法可能是有效的，因为父母认为他们的物理损坏是信息的主要来源之一。Gilkeyet al.提出，推定建议只是有效的高质量HPV建议的四个组成部分之一，其中还包括：及时性（从11-12开始的常规建议）、一致性（对所有符合条件的人）、紧迫性（考虑到同一天）和强度（清晰的语言传达疫苗接种的重要性）。然而，这一策略尚未在随机试验中得到验证。
当父母拒绝最初的推定建议时，会有新的指导方针。Dempsey等人最近进行的一项群集随机临床试验发现，在接受多组分干预策略的实践中，与对照实践相比，11岁和12岁男孩和女孩的HPV疫苗系列起始率增加了9.5%。干预措施包括：定制的情况介绍、定制的网站、与HPV相关的疾病图像、HPV诊断辅助工具，以及为提供者提供2.5小时的沟通培训，其中包括在遇到阻力时使用假设方法和动机互动的培训。
在这些组成部分中，供应商使用最多的是定制的情况介绍和基于动机式访谈的交流培训，他们认为这些培训最有帮助动机式访谈是Dempsey等人干预的重点，它已被有效地用于许多医疗环境中，以促进行为改变。动机式访谈是一种实用的咨询方法，用于解决矛盾，以促进在提供者-患者接触的时间范围内积极的行为改变。通过动机对话来表达疫苗的犹豫不决，比如“我对这个问题的了解你同意吗？”也许有用。尽管这一策略通常用于疫苗接种和药物使用，但动机互动仍然是改善与犹豫接种疫苗的父母沟通的唯一循证干预措施之一。Reno等人进一步分析了Dempsey等人研究中的动机式访谈部分，发现动机式访谈对HPV疫苗接受、改善与HPV患者的沟通以及提高提供者的自我效能至关重要。最近的证据也表明，动机式访谈即使在家长要求入学或托儿所需的豁免之前也可以有效。特别是，在产后住院期间使用该技术时，婴儿的免疫接种增加。由于动机式访谈在多个环境和多个年龄段是一种有效的方法，未来的工作应该探索如何在不同的临床环境中最好地实施疫苗特定的动机式访谈交流培训。OLear和欧宝目前正在调查培训提供者在提供消费性推荐和利用激励性访谈来提高感染系列疫苗的接种率方面的有效性。
患者与提供者的关系也可能允许其他策略对接种态度产生积极影响。例如，许多初级保健提供者认为支持接种疫苗的个人声明是一种有效的策略。然而，个人认可很少使用，也没有在疫苗摄取方面得到很好的研究。在一项针对儿科医生和家庭医学医生的全国代表性调查中，最常被报道为“非常有效”说服犹豫不决的父母接种疫苗，例如，医生可以为自己的孩子做什么。虽然提供者推荐是疫苗摄取量的最佳预测因子，个人推荐也很有效，但这种方法尚未在随机对照试验中得到验证
重要的是，质疑疫苗安全性并不妨碍父母最终对疫苗产生信心，并选择为自己和孩子接种疫苗。然而，与犹豫不决的父母讨论疫苗甚至对值得信任的提供者来说也是一个挑战，因为这些讨论可能既困难又耗时。对初级保健网络内的儿科实践工作人员进行的半结构化访谈显示，最常报告的解决疫苗犹豫不决的障碍包括时间限制、管理问题、财务挑战和紧张的患者-提供者关系。提供者将疫苗犹豫的预筛选、疫苗咨询方面的教育提供者、为父母量身定制方法以及安排后续预约作为减少提供者挑战的策略。然而，有人担心，对疫苗犹豫不决的预筛选可能会导致疫苗的使用减少保留所有权利。一种假定的推荐风格，并且更易于接受。需要进一步的定量研究来评估这些方法在提供者-父母/患者接触中提高疫苗摄取和疫苗接种率的有效性
提供者沟通策略概述
虽然这方面的证据才刚刚开始出现，但很明显，提供者沟通策略可以影响父母/患者的信念和疫苗接种行为。然而，由于它仍然包括如何准确地将信念转化为提供者——患者/家长——的改变行为，因此提供者应将最新的循证方法纳入实践，以增加接种率。推定推荐仍然是最有记录的提高疫苗摄取量的传播技术，适用于所有
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