全科医生：对患者和提供者体验和认知的定性调查
摘要：背景--以患者为中心的护理(PCC)是尊重和响应患者意愿的护理。随着时间的推移，由全科医生(GP)提供的关于PCC的文献正文稳步增加。通过涉及患者和提供者的定性研究，有机会推进全科医生提供的PCC的工作。目的--探讨患者权益倡导者和全科医生对PCC的认识和体会。设计与设置--以社会建构主义范式设计和设置定性描述。参与者来自澳大利亚昆士兰东南部/新南威尔士州北部的六个初级保健组织。方法--采用目的性抽样的方法，招募正在从事全科医生或患者代言人的讲英语的成人参与者。焦点小组会议探讨了参与者对PCC的看法和体验。采用恒定比较的方法对数据进行主题分析。结果--在达到主题饱和前，分别进行了3个焦点组(15名患者律师)和3个焦点组(12名执业全科医生)。出现了五个主题：(1)对PCC的理解是多样化和个人化的，(2)重视人文关怀，(3)考虑系统并在护理方面进行协作，(4)优化全科医疗环境，(5)需要对PCC的支持，并将其嵌入到培训中。结论--患者权益倡导者和全科医生对PCC的理解存在差异，这可能会阻碍PCC改进策略的实施和持续。未来的研究应该探索新的干预措施，使全科医生接触到来自患者的独特反馈，评估以患者为中心的环境，并促进全科医生对PCC的自我反思。
引言
世卫组织将以患者为中心的护理(PCC)描述为尊重和响应患者意愿的护理。世界各地的主要卫生组织和机构几十年来一直倡导以患者为中心的医疗保健提供方法。全科医生(GP)及其国际同行(即家庭医生)是医学全科医生，他们通常被定位为进入卫生系统的患者的第一个接触点。卫生政策表明，全科医生有望提供PCC和研究报告患者希望获得PCC。
据报道，实施PCC有助于提高初级保健系统和组织的护理质量和降低成本。对于患者，PCC被报告支持坚持治疗，提高满意度和改善健康结果。提供者受益，因为PCC与加强与患者的关系、对医生表现的积极看法和更高的信任水平有关。显然，PCC的实施是医疗保健领域的一项有价值的战略。
我们最近对定性、定量、系统综述和混合方法的文章进行了综合综述，利用证据建立了一个全科医生交付的PCC的理论模型，该模型包含四个组成部分：(1)了解整个人，(2)找到共同点，(3)体验与患者相处的时间，(4)着眼于积极的结果。综述中包含的定量研究倾向于从要素上探索PCC，而不是考虑整体观点，表明需要对GP交付的PCC进行更严格的定性研究。定性调查是有价值的，因为它可以有效地捕捉PCC的背景。与社会经验和认知相结合。初级保健提供者和患者之前已经展示了PCC.的独特经验和视角。
理解PCC的患者和提供者经验对于理解这一复杂概念非常重要。我们的综合综述表明，显然需要对患者和全科医生的PCC生活经验进行进一步研究。据我们所知，自从我们的综合综述以来，还没有关于患者和全科医生的定性研究发表。因此，本研究旨在调查患者权益倡导者和全科医生对PCC的认知和体验。
数十年来，已与患者倡导团体进行了磋商，据报道，这些团体有助于弥合研究与实践之间的差距。对全科医生和患者群体数据的分析有可能确定战略，以支持全科医生和一般做法更好地实施PCC。集体发现最终可以增加关于全科医生交付的PCC的理解的文献。
方法
方法论综述与研究问题
社会建构主义的哲学立场被用来通过社会互动来确定意义。研究问题是：“患者和全科医生如何看待和体验全科医生提供的PCC？”定性描述，一种自然主义的调查形式，允许在其背景下对PCC进行调查，被用来解决这个问题。定性描述是一种通用的方法，它支持用日常语言描述复杂的概念，这对解决研究问题具有重要意义。本稿件遵循定性研究报告综合标准。
研究设计
在昆士兰东南部和澳大利亚新南威尔士州北部，与执业全科医生和患者权益倡导者举行了焦点小组会议。选择焦点小组是因为他们有能力探索健康消费者和提供者的生活经验，以及小组内的社会互动。在这项研究中，执业全科医生参加了独立于患者权益倡导者的焦点小组会议，这支持参与者在安全的同行背景下讨论他们的经历和信仰。每次焦点小组会议的目标是有4至12名参与者参加，以提供各种个人观点，同时维持秩序。
首席研究员(BB)是营养学家和博士生，在专家定性研究人员(LB/LTW)的指导下主持焦点小组会议。BB熟悉PCC研究，这使他对PCC问题很敏感。在数据收集之前，BB领导开发了全科医生交付的PCC概念模型，并观察了全科医生会商，以了解实际的全科实践背景、语言和流程。BB的研究镜头是以患者为中心的，并受到全科医生提供的PCC模型的影响。然而，研究小组在整个研究过程中实施了小组汇报会议，以提高可靠性并减少反身性偏差。19个焦点小组问题遵循研究小组制定的访谈指南(表1)。本指南由访谈调查的七个阶段提供信息，其中28个阶段是为焦点小组量身定做的，以4名故意抽样的非倡导性患者为试点，并在数据收集之前进行了修改。
学习人群的选拔与招募
患者权益倡导者和全科医生通过昆士兰东南部/新南威尔士州北部的三个患者权益倡导组织和三个普通诊所进行了有目的的抽样。患者权益倡导组织分别有大约20名、30名和80名患者成员，而全科医生诊所分别有3名、6名和11名全科医生。符合条件的患者倡导者是说英语的成年人，他们最近至少参加过一次全科医生会诊(lt;3个月)，目前正在参与患者参与活动。参与活动描述了一个人在医疗保健领域代表其他患者进行倡导的任何正式角色。这通常包括成为患者倡导团体的积极成员，病人倡导团体是正式组织的团体，致力于支持患者群体的福祉。咨询团体由具有不同特征的个人组成，最能代表他们的目标人群。患者权益倡导者通常在研究过程中接受培训和经验丰富，并考虑对患者的重要性。他们通常由州卫生服务机构和行业为他们的意见支付报酬，并产生可以理解和满足消费者需求的信息。32名患者权益倡导者被招募，因为他们可能有更大的能力向患者提供。
符合资格的全科医生参与者目前正在执业，并会说英语。三名全科医生经理和三名患者倡导小组主席被特意通过电子邮件聘请，以合作招募参与者。提供了研究信息表，以便通过经理、参与者和他们的同龄人像滚雪球一样招募人才。业务经理通过招募全科医生和安排焦点小组会议来支持研究人员。没有向参与者提供任何财政奖励。患者倡导样本中的多样性得到了我们的抽样策略和患者倡导团体的多样性的支持。参与者获得了书面知情同意。
焦点小组协议
与患者权益倡导者进行焦点小组会议的方式与与全科医生进行焦点小组会议的方式相同。主持人以简短的简报开始了讨论。主持人随后根据结构化指南(表1)向该小组提出问题。为了促进概念性思维，主持人和/或主持人在整个过程中增加了探索性问题，以鼓励参与者详细阐述最初的想法。在第一次焦点小组会议和初步分析之后，使用了理论抽样，其中探索了新兴理论，并提出了额外的访谈问题。全科医生提供的PCC模式指导了理论抽样，并告知了关于参与者PCC经历的额外探索性问题。这是一个反复的过程，在随后的重点小组会议上探讨了新出现的准则和主题。
数据采集
在焦点小组会议开始之前，参与者的居住邮政编码被记录下来。同时完成所有其他数据收集和数据分析，并在达到主题饱和时确定焦点小组会议的次数和样本量。采取迭代抽样方法，以确保全面、多样化的招聘。焦点小组会议在参与者熟悉的会议室(如工作场所)举行，并提供零食和饮料。焦点小组会议被用口述录音机录音，随后被转录以供分析。三个患者倡导焦点小组中的一个由一名研究人员(KT)主持，他是一名患者倡导小组经理。三个全科医生焦点小组中的一个由一位执业全科医生的研究人员(MM)主持。主持人利用他们的背景和技能在小组中促进有控制的、公开的对话，对出现的概念进行审查，并做详细的笔记，这有助于分析。参与者通过电子邮件获得了他们个人成绩单的副本，并被邀请核实其准确性。
数据分析
利用澳大利亚无障碍/偏远指数(ARIA)的分数解释了参与者的地理信息。定性数据采用恒定的比较方法和专题分析的六个阶段进行分析。专题分析从数据收集之初开始，研究人员熟悉数据，完成第一级和第二级编码，并产生专题概念的初步想法，以便在随后的重点小组会议上进行探索。由于这种反复和反思的过程，研究人员能够确定达到主题饱和的点。整个研究小组参与了第三级编码，并审查、定义和命名了主题。全科医生提供的PCC模型没有被用作数据源，尽管它影响了数据分类和解释，因为它塑造了主要研究人员的信念。整个分析过程中的反思得到了实地说明的支持。
结果
参与者
在2019年9月至2019年11月期间参加焦点小组会议的27名参与者的个人特征如表2所示。总样本的一半以上是女性(n=16；59%)，平均(SD)年龄为55.3(16.1)岁。有15名患者辩护律师(5名男性，平均年龄57(19)岁)和12名执业全科医生(6名男性，平均年龄(SD)53(12)岁)。2名患者权益倡导者(7%)居住在偏远地区，这些地区被归类为获得良好服务和社交机会受到严重限制，35人居住在大城市。
主题分析
出现了五个主要主题：(1)对PCC的理解是多样化的和个人化的，(2)重视人文关怀，(3)考虑系统并在护理方面进行协作，(4)优化全科医疗环境，(5)需要对PCC的支持，并将其嵌入到培训中。主题一和主题二涉及参与者对PCC的看法和观点，主题三到主题五指出PCC实施的几个障碍和推动因素。下面描述了这些主题，并使用叙述性引语来支持数据。患者主张数据由PA1-15表示，GP数据由GP1-12表示。
对以病人为中心的护理的理解是多种多样的，而且是个性化的。
人们对PCC的看法千差万别。患者权益倡导者的看法从完全缺乏知识，“我甚至不知道那(PCC)是什么”(PA2)，到详细和个人的理解，“我认为PCC是当我的结果比他们的过程更重要的时候”(PA4)。一位全科医生认为PCC包括沟通和同意，“(PCC)是关于病人分享全科医生的想法并共同达成协议”(GP5)。而另一位全科医生则描述了他们使用PCC的经历是倾听患者的心声并回应他们的意愿，“PCC是确定他们(患者)想要什么，他们的优先事项是什么，以及他们想去哪里”(GP9)。患者权益倡导者和全科医生都倾向于用他们个人的方式来描述PCC，而不是描述教科书上的定义。正如一位全科医生解释的那样，这种个性化的解释有时会阻止PCC的实践：“试图让人们重新预约做更长的事情，这不符合他们以患者为中心的想法，他们希望现在就做完。”所以这让hellip;很难。(GP2)。
重视人文关怀
人文关怀之所以成为一个主题，是因为许多全科医生和患者倡导者提到它是PCC实施的一个基本方面。人文关怀包括全科医生通过避免普通护理活动和声明来表明他们关心病人的个体；“(我的全科医生)把大量的关怀和注意力放在管理我作为一个人所需要的东西上”(PA1)。一位病人觉得目前的制度缺乏人文关怀；“如果我们用病人代替一袋袋小麦，只要医疗保险号码相同，就没有人会注意到”(PA4)。同样，一位全科医生表示，全科医生的特权可以决定是否提供人文关怀；“一些全科医生(GP)比其他全科医生更愿意在更深的层面上倾听患者的意见”(GP3)。患者权益倡导者表示，能够舒适地讨论事情，感觉被倾听，建立信任是人文关怀的关键体验：
是的，我认为是医生倾听每个病人的情况，了解他们的故事。不只是把它们放在盒子里，你就是这个或者那个hellip;。以及跟随教科书。他们(全科医生)需要了解完整的故事，每个患者的完整背景，才能提供以患者为中心的护理，而不是教科书上的(PA8)。
人文关怀受到全科医生的重视，因为他们的目标是与患者建立关系，并将他们作为一个个体来处理；“我的意思是，很多人对他们的医疗保健有着不同程度的洞察力，我们需要在很多不同的层面上与他们建立联系”(GP3)。虽然一位全科医生发现这一点很难普遍实现，“必须有一种治疗关系，但我不认为这对每个病人和医生都是必要的”(GP8)。患者权益倡导者希望全科医生意识到自己的局限性，并对这些局限性保持透明：
我认为很重要的一点是，医生是很有人情味的，因为当他们不是什么都知道的时候，他们可以意识到这一点。他们可以承认这一点。如果他们对某件事没有全部的了解，他们可以说lsquo;我下次见到你的时候能再给你回电吗？rsquo;(PA7)。
公开全科医生的局限性意味着通过口头交流明确这些限制，“如果他们(患者)的期望有点超出了你作为全科医生所能提供的范围，那么和他们聊聊hellip;怎么样？”(PA12)。患者倡导者和全科医生都重视人文关怀，并表示这是PCC的根本。
考虑系统和护理协作
提供者报告说，在追求PCC时，他们必须考虑更广泛的卫生系统的许多方面。全科医生考虑的系统因素包括患者的成本、必要的转诊服务的可用性和适当性，以及如何支持患者在医疗系统内通过复杂的路径。一位全科医生描述了考虑调查成本(例如，医学成像)的个人经历，并报告了这如何影响他对PCC的看法以及如何实现这一点：
如果他们(病人)坚持做核磁共振，如果我认为不合适，我可能会拒绝做。我认为成本很重要，我们是看门人，所以(PCC)当然不意味着做别人想做的事(GP6)。
医疗服务提供者认为，提供PCC涉及及时为患者提供所需的医疗服务，这有时似乎很困难，因为“试图了解公共系统”(GP2)。一位全
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