航运安全:人为因素外文翻译资料

 2022-08-10 20:24:27

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航运安全:人为因素

凯瑟琳·赫瑟林顿,罗娜·弗林,凯瑟琳·米尔斯

阿伯丁大学英皇学院心理学院工业心理学研究中心,AB24 2UB, 2005年3月22日接收;2005年12月6日收到的修订表格;2006年4月5日接受申请

摘要:

简介:有许多不同的论文讨论了海上安全问题,但到目前为止,还没有对这一文献进行全面整理,以汇总事故中的因果因素,并就当前的知识进行推测。

方法:本文从事故的共同主题、人为失误的影响和使航运更加安全的干预措施三个主要方面回顾了过关安全的文献。且本文包括20项关于航海的研究,涉及以下领域:疲劳、压力、健康、情况感知、团队合作、决策、沟通、自动化和安全文化。

结果:本文论述了个人和组织因素在船舶事故中的相对作用,并提出了以往研究方法上的问题。

结论:监测和修正人为因素对提高船舶安全性能有一定的作用。

对行业的影响:本文说明了事故中普遍存在哪些人为因素问题,因此这可以给航运从业者一个进行干预的分向。

(2006年国家安全委员会和爱思唯尔有限公司。保留所有权利。)

关键词:船舶;安全;人为因素;CRM;事故的因果关系

1 引言

“航运业可能是世界上最国际化、最危险的行业之一。”(国际海事组织[IMO],2002a)

航运业正呈指数级增长:每年有8000万美国人使用悬挂美国国旗的船只,90%的美国人使用国内船运,按重量计算,英国97%的贸易往来都是通过海运。美国海运管理局指出,船舶运输对国家安全、经济和运输至关重要(美国交通部,2004年)。2004年,美国海岸警卫队的运营预算为3.3亿美元。从全球来看,统计数据反映了这个行业在财政上的重要性,例如,全球大约有5万艘商船在进行贸易,运输各种货物。世界航运船队在150多个国家注册,拥有超过100万名海员(波罗的海国际航运公会等等,2004)。

航运业有着良好的安全记录,然而,海上事故的潜在危险性却很高。Perrow(1999)指出:“装载液化天然气的油轮有可能炸毁整个城市。”他认为,这个行业仍然存在强烈的盈利动机,将船舶和船员运用到极限,以满足最后期限。1967年在英吉利海峡发生的第一起重大石油泄漏事件——托里峡谷号油轮石油泄漏,它体现了这种高压和时间紧迫的环境。该船船长为了能够节省6个小时,及时到达米尔福德港,赶上涨潮,从而采取了一条更直接、需穿过锡利群岛的路线。如果他错过了这个机会,无法赶上涨潮,他的船将被迫在停泊处等待5天,然后才能进入海湾。因此为了避免可能的搁浅,该油轮里的油被移到不同的油罐里,使船升高了两英寸。然而通过锡利群岛时,这艘船遇到了一艘渔船而无法足够迅速地使船转弯,从而造成了该船搁浅,100000吨原油泄露,污染了约300公里的英格兰西南海岸线和法国西北海岸线。

Perrow(1999)指出,船舶运输系统的错误致因特征在于船上人员的社会组织、经济压力、行业结构、保险以及国际监管的困难。本文审查了海运行业的安全现状以及可能导致海运事故因果链的人为因素。航运业的需求有其自身的特点,比如疲劳、压力、工作压力、沟通、环境因素以及长时间离家等,这些都可能是潜在的因素。例如,在船舶运输过程中“有许多危险的、在其他行业罕见的工作场所”(McNamara, Collins, amp; Matthews, 2000)。然而,似乎很少有人在航运业内部进行人为因素的研究。

21世纪航运业面临新的挑战。例如,25年前,一艘货船的平均船员人数在40到50人之间(Grech amp; Horberry,2002)。今天,技术进步导致人员配备减少,在某些情况下,一艘非常大的油轮(VLCC)上只有22名海员。技术进步有两个方面。船舶设计和导航设备的改进降低了船舶事故发生的频率和严重程度。反过来,技术故障的减少揭示了事故原因中人为错误影响的潜在水平。

2 伤害和事故

众所周知,商船运输是一种高致命伤害率的职业,由组织事故和海上灾难造成(Hansen, Nielsen, amp; Frydenberg, 2002)。美国海岸警卫队(USCG, 2004)报告称,他们5年平均有673名乘客和海事工作者受伤和死亡。在这一时期,由于导航技术的增强,诸如碰撞、触碰和搁浅等常见事故的发生率明显下降。USCG在2004财年的安全运营费用为3.304亿美元,这表明在提高航运安全性能方面,既有财政因素,也有人文因素。英国海事事故调查部门(MAIB)表示,“仍有一个因素决定着大多数海事事故,即人为错误”(英国海事事故调查部门, 2000)。

来自新西兰的数据与此一致:49%的航运事件将人为因素作为原因,只有35%将技术因素作为原因,16%将环境因素作为原因(新西兰海事安全局,1995年—1996年)。最常见的人为因素是判断失误、瞭望失当,其次是不遵守规定。航运文献中经常提到的人为因素(Orsquo;neil, 2003)经常被认为是造成这些付出昂贵代价事故的原因。USCG的一份报告指出,75%-96%的海军陆战队人员伤亡至少部分是由某种形式的人为失误造成的(Rothblum, 2000)。

Esbensen,Johnson和Kayten(1985)在他们的报告《船员培训和标准操作程序在商业船只事故预防中的重要性》中指出,向美国海岸警卫队报告的43%事故中将人为错误作为主要原因。他们继续认为,涉及人为失误的实际事件数字可能高达80%。他们提出,提高安全性不仅对船舶工作人员很重要,而且对来自行业的财务驱动因素也很重要(通常船舶的租赁取决于其安全性能)。Wagenaar和Groeneweg(1987)分析了荷兰航运委员会在1982年至1985年间收集到的100起事故,在这些案例中,有2250个原因被引用,其中345个人为错误(15%)。在这100例中,只有4例没有发生人为失误。作者声称,在100个案例中,有96个案例中涉及的人应该而且本可以避免事故的发生,然而他们很少是由一个人为失误造成的。

有关海上事故的数据主要是由政府下属机构和调查的发生事故的国家或悬挂船舶旗号的国家生成的。在海事领域没有标准化的事故报告系统,这给试图从事故数据中阐明因果关系带来了问题,然而,一些回顾性研究从更普遍的意义上评估了船舶事故的原因。Darbra和Casal(2004)通过对20世纪初至2002年10月期间的历史分析,对港口事故进行了抽样,并将其列于主要危险事件数据服务(MHIDAS;Darbra amp; Casal, 2004)。这篇综述描述了在海事领域发生的事故数量的增加,说明了在1981年至1990年期间有82起事故,而在1991年至2000年期间有282起事故被列入《海事条例》。其中,近20年占83%,近10年占59%,16%的港口事故是人为因素造成的。然而,作者没有考虑到事故报告文化在这个行业的发展,这可能解释了这一趋势。他们的论文在分类上似乎有些含糊,列出的事故原因之一是影响,这通常是一个事件的结果,而不是原因。

图1 由于人为因素导致的航运事故的组织框架,改编自Stanton (1996), Joslash;rgensen (2002)和 HSE (1997).

组织和管理问题

安全文化 安全培训

安全气候

人员问题

压力 健康和幸福

轮班工作 决策

环境意识 构通培训,如CRM

设计问题

自动化

潜在的原因

直接原因

海事统计数据表明,增强助航服务等技术问题的解决,降低了与机器相关的误差水平,似乎揭示了人为失误在事故原因中的相对作用。这些统计数据为研究这一领域的人为失误原因提供了案例,目的是减少这些错误和因此导致的事件。本文现将组织、人员和设计级别上存在的人为失误进行处理。处理所得的这个组织框架,如图1所示,与错误可能发生的级别相关,这些错误随后可能发展为事件的前兆。这个框架是适用于反映在航运业存在的问题(更具体地说是研究),其是从由斯坦顿(1996年),英国健康和安全执行(HSE, 1997)和Joslash;rgensen (2002)所提出的更一般的组织框架发展而来的。本文涉及框架内的每个级别。

回顾的过程与模型一致,从内到外。首先,考虑与自动化相关的设计问题;其次是人员问题,如疲劳、压力和非技术技能,其次是组织层面的问题,如安全环境和培训。

3 方法

一些电子数据库(如PsychARTICLES、PsychINFO、期刊数据库和科学网)被用来识别关于航运中人为因素研究的文章,它们使用的搜索词如下:海事、航运、压力、疲劳、状况感知、决策、交流、团队协作、安全、航运/海事事故。此外,在这些领域开展工作的机构(包括政府机构)通过搜索引擎(例如,谷歌)获得信息,作者可以直接获得相关文献。符合下列标准的研究包括:海员样本、同行评议期刊的样本、具有经验数据集的样本、会议论文或政府论文样本,并以英文发表。共确定了30项研究,其中20项符合标准。通过对这20项研究的评估,我们发现,在海事领域,对于在其他领域相对完善和研究的概念,相关工作相对较少。这篇论文对这一支离破碎的领域进行了回顾,并试图统一研究的主体,提出需要进一步研究的案例。

4 设计问题

4.1 自动化

由于航运业的人员配备水平降低,现在的重点是自动化。航运业的文化发生了转变,自动化水平不断提高,尤其是导航系统。自动化程度的提高和人员管理水平的降低改变了海员的角色(Grech amp; Horberry, 2002)。Sarter和Woods(1995)认为自动化可以创造新的注意力需求。操作员必须永久地跟踪大量的系统,他们在做什么,他们下一步要做什么,他们在什么模式下操作,等等,这被称为“模式感知”(Sarter amp; Woods, 1995)。自动化是否会增加对减少的劳动力的认知需求,并有助于观察到人为失误对事故率的影响呢?

另一种观点认为,当安装了自动化系统后,操作员的监控效率会降低,如果自动化系统在一段时间内有效运行,则监控效率会更低(Lutzhoft amp; Dekker, 2002)。因此,自动化是否会导致某种认知上的懈怠在自动化程度提高的情况下,事故可能是由于过分依赖机器而造成的。Lutzhoft和Dekker(2002)提出,自动化制造了新的人类弱点,并放大了现有的弱点。他们以皇家陛下号(RM)为例,证明了自动化的负面影响。由于定位信息错误,皇家陛下号在前往百慕大的途中搁浅。在这种情况下,由于天线(全球定位系统)坏了,一个定位系统工作不正常,但是,有额外的雷达数据可以用来交叉检查系统。虽然这并没有发生,但在这些点上观察到的差异没有被注意到,因此错误的航线被绘制在图表上。那些值班的人寻找信息来确认他们最初的路线假设,因此错误地解释了标记。例如,值班的警官希望在波士顿分道通航制中遇到浮标BA,所以在遇到一个浮标时,他将其识别为BA,但实际上它是AR,一个浮标,位于BA西南偏西15英里处。此外,两艘渔船试图联系RM迫在眉睫的危险的警告,然而这些调用被解雇,可能因为雷达是将一系列六英里,因此渔船没有出现所以官可能认为他们试图接触别人。另外当渔船之后试图联系RM,并引用船只的位置来识别这是RM他们想说话,RM在这一点上是16.5海里,他们认为他们所以可能被调用恢复,渔船试图联系另一个容器。这些电话是在停飞前一个半小时打的。过度依赖桥梁技术显示的数据,可能会让那些值班的警官忽略那些可能会阻止RM接地的信息。在这次事故中,有1000名乘客受伤,事故给公司造成了700万美元的收入损失(Lutzhoft amp; Dekker, 2002)。

5 人员问题

第一部分讨论了可能导致海事事故的人为因素或行为,并介绍了评估这些因素在事故原因中的作用的研究。

5.1 疲劳

研究表明,疲劳会对身体健康造成潜在的灾难性后果,还会降低工作效果(Josten, Ng-A-Tham, amp; Thierry, 2003)。1989年埃克森·瓦尔迪兹号油轮搁浅前的24小时里,值班人员只睡了5或6个小时(美国国家运输安全委员会[NTSB],1990年),这表明疲劳可能是造成这次灾难性搁浅的一个因素。疲劳在海事领域不是一个新问题。然而,对海员工作条件的要求越来越高。有更短的海上通道,更高水平的交通,减少人员配备和快速周转。过去三天的加班和工作时间与疲劳引起的海上事故有关(Raby amp; McCallum, 1997)。在他们的研究中,调查人员收到了98份船舶伤亡报告,其中有23%的案例确认疲劳是导致事故的原因。

尽管国际海事组织引入了工作休息的规定,但仍有一些情况下,个人不得不工作超过12小时,休息6小时。在卸货过程中,大副必须全程在场。一艘30万吨级的油船大约需要44小时才能卸货,因此,这意味着在这段时间里,大副必须保持清醒并在场。国家运输安全委员会(1999)在一份试图解决驾驶员疲劳问题的报告中,海员被确定为30天内最大工作小时数第二高的职业群体,仅次于铁路驾驶员。全国海运航空和海运运输官员联盟的一项研究(NUMAST, 1995年,科尔-戴维斯报道,2001年)调查了1000名官员,77%的人认为疲劳在过去3-10年里明显增加,84%的人认为压力也更普遍。NUMAST的进一步研究(如Cole-Davies, 2001年报道)调查了563名海员,其中50%的人表示他们每周

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