Safety Culture
Safety culture is one of a number of ideas currently seen as offering organizations a way to achieve higher standards of safety. A second concept which seems to spark interest whenever it is mentioned is collective mindfulness，advocated by Karl Weick and his associates. Risk-awareness is a third，related concept. These ideas all involve a cultural approach to safety and，as I shall show，are essentially alternative ways of talking about the same cultural phenomena.
It is crucial to have a clear idea of the concept of culture before embarking on any analysis of the cultural approaches to safety．This article therefore contains an extended discussion of the topic and also of the vital role that leadership plays in creating cultures. It begins，though，with an account of why the cultural approach is now so prominent.
Why the Cultural Approach?
The attention now being paid to the cultural approach to safety stems in part from a recognition of the limitations of safety management systems as means of achieving safety. For the last couple of decades，safety professionals，regulators and others have been arguing that safety is not simply a matter of compliance with externally imposed regulations. Instead，organizations need to manage safety proactively in the same way that they manage their other activities. They need，in short，to develop safety management systems.
Experience with safety management systems suggests，however，that they are not infallible. Major accidents are frequently traced to failures in safety management systems，and investigations sometimes reveal that safety management systems are little more than sets of manuals occupying meters of shelf space and bearing little relation to what goes on in the workplace. They are virtual safety management systems，existing in theory but not in practice.
The Royal Commission of Inquiry into the Essos gas plant explosion near Melbourne in 1998 came close to describing the safety management system at the site as virtual. Esso was using a system developed by the parent company Exxon，known as OIMS(Operations Integrity Management System).
What the Commission had to say about the system：
“OIMS，together with all the supporting manuals，comprised a complex management system. It was repetitive，circular, and contained unnecessary cross-referencing. Much of its language was impenetrable. These characteristics made the system difficult to comprehend by management and by operations personnel.
The Commission gained the distinct impression that there was tendency for the administration of OIMS to take on a life of its own，divorced from operations in the field. Indeed it seemed that in some respects concentration upon the development and maintenance of the system diverted attention from what was actually happening in the practical functioning of the plants at Langford.”
It would be hard to imagine a more devastating critique of a safety management system.
Evidence of another sort comes from a study carried out some years ago of safety management systems in South African mines. Safety management at these mines had been assessed using the International Safety Rating System (the five star system). The study sought to correlate the number of stars achieved by these mines with their fatality and reportable injury rates. It found no correlation. In other words, companies which had perfected their systems and whose achievement had been recognized with a five star rating were no safer than companies whose safety management systems were judged to be inferior．This is a sobering finding，reinforcing the view that safety cannot be assured simply by introducing a safety management system.
There is plenty of anecdotal evidence as well. An Australian company which consistently achieved five star ratings for years, became aware of a disturbing number of “near misses”. One particular near miss brought matters to head：its electrical isolation procedures failed and an electrician began work on a live piece of high-voltage equipment. Evidently its five star system was not good enough．
None of this is to suggest that safety management systems are unnecessary. It is simply that something else is needed to bring them to life，to make them work——and that something is an appropriate organizational culture.
Here is how one of the foremost writers in this area，Jim Reason, puts it in an article entitled “Beyond the limitations of safety systems”：
“[There is a]widely spread misconception ... that somehow systems sit apart from culture. It is this belief that drives managers over-reliance on systems on the one hand，and an insufficient understanding of, and emphasis on，workplace culture, on the other．They believe, mistakenly, that compliance with such rules and procedures can be achieved simply by the imposition of systems, while ignoring the crucial cultural dimension. Yet it is the latter that ultimately determines the success or failure of such systems.”
To repeat，the cultural perspective does not replace the system perspective，it augments it. No one is saying，“ignore systems，all we need to do is get the culture right”; on the contrary, the right culture is necessary to make safety systems work.
Culture: A Characteristic of Individuals or Groups?
So far the concepts of culture and safety culture have been left vague. It seems obvious enough that safety culture can be defined，at least in a preliminary way, as “a special case of ... culture, one in which safety has a special place in the concerns of those who work for the organization”. But what is culture? If we are to understand the relationship of culture to safety we must explore the meaning of culture in more detail.
Social scientists insist that culture in general，and safety culture in particular，is a characteristic of groups, not of individuals. Organizations may have multiple cultures and cultures m
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安全文化
在众多让组织达到更高安全标准的方法中，第一个是目前被广泛认可的安全文化；而第二个——Karl Weick及其同事提倡的集体意识，以及第三个，风险意识，也同样引起了人们的兴趣。正如我接下来所说，这些想法都涉及到了安全文化，他们只是用不同的方法谈论同一个文化现象。
在对安全文化进行分析前，对文化的概念有一个清晰的认识是至关重要的。因此，本文对这一主题以及管理者在创造文化中所起的重要作用进行了广泛的讨论。首先是对为什么现在文化方法如此重要做出的解释。
为什么要建立一种文化？
目前对安全文化方法的关注部分源于人们开始认识到仅仅将安全管理系统作为实现安全的手段的局限性。在过去的几十年里，专业安全人员，监管机构和其他人一直在争论，认为真正做到安全不仅仅是遵守外部强制性法规，相反，组织需要以与管理其他活动相同的方式主动管理安全。简而言之，他们需要开发安全管理系统。
然而，经验表明，安全管理系统并非绝对可靠。重大事故的发生往往可追溯到安全管理系统的故障，有时事故调查显示安全管理体系只不过是占据货架几米长空间的，与工作场所发生的事情几乎毫无关系的一系列手册。它们是虚拟安全管理体系，只是理论，无法用于实践。
在对1998年墨尔本附近埃索（Esso）天然气厂爆炸事件的调查中，英国皇家调查委员会（Royal Commission of Inquiry）认为现场的安全管理系统形同虚设。埃索使用的是由母公司埃克森美孚开发的系统， OIMS（Operations Integrity Management System运营完整性管理系统）。
委员会对该系统的评价如下：
“OIMS，连同其所有辅助手册，构成了一个复杂的管理系统。但它是重复的，循环的，并包含不必要的交叉引用。它的大部分解释条款都难以被读懂。这使管理层和操作人员难以理解这个系统。
委员会认为，很明显，OIMS的管理倾向于系统本身，与实践脱节。的确，在某种程度上而言，集中精力开发和维护该系统让人们忽视了该系统在兰福德工厂实际运作中的可操作性。
很难想象，对安全管理系统会有比这更具讽刺意味的评判。
另一证据来自几年前对南非矿山安全管理系统的研究。国际安全评级系统（五星级系统）被用来评估这些矿山的安全管理。该研究旨在将这些矿山安全级别的星数与死亡率和可报告的伤害率联系起来，但它没有发现相关性。换句话说，那些不断完善自身体系，其成绩已被评为五星级的公司并不比那些安全管理体系被认为是差的公司更安全。这个结论发人深省，并更加印证了仅仅通过引入安全管理系统是无法确保安全的。
还有很多轶事证据。澳大利亚一家公司多年来一直保持着五星级的安全评级，后来意识到“未遂事件”的数量多得令人不安。其中一起特别的“未遂事件”引起了人们的注意：一个电工在一个带电的，电气隔离程序失效的高压设备上工作。显然它的安全系统还不够完善。
所有这些并不意味着安全管理系统是不必要的，而是意味着需要一些别的东西使它们发挥作用—而这种东西是适当的组织文化。
以下是该领域最重要的作家之一，Jim Reason，在题为《超越安全系统的局限性》的文章中所写：
“【有一种】广泛传播的误解hellip;人们认为制度与文化是分离的。这种观念，一方面促使管理者过度依赖系统，另一方面也导致管理者对工作场所文化的理解和重视不足。他们错误地认为，仅仅通过强加系统，就可以实现对此类规章守则的遵守，而忽略了关键的文化维度。然而，正是后者最终决定了这些系统的成败。”
重复一下，文化视角并没有取代制度视角，反而增强了后者。没有人说，“所有我们需要做的就是使文化正确，忽视制度”；相反，正确的文化是使安全系统发挥作用的必要条件。
文化：属于个人层面还是群体层面？
到目前为止，文化和安全文化的概念一直模糊不清。显而易见，至少在初步阶段，安全文化可以被定义为“文化的特殊情况，其中安全在管理者的关注中具有特殊的地位”。但什么是文化？如果我们要了解文化与安全的关系，必须更详细地探索文化的意义。
社会科学家坚持认为，文化，特别是安全文化，是群体的特征，而不是个人的特征。组织可能有多种文化，文化可能会重叠并分裂成次文化，但我们在谈论文化时总是指一个群体或小组的特征，而不是个体。然而，管理界倾向于将文化视为一种个人层面的现象。例如安全顾问向澳大利亚埃索公司发表的声明：
“安全绩效的获取在于组织中各级人员对创建安全文化的坚定不移的承诺以及积极奉献，该文化作为个人基本核心价值观而得到其所有员工和承包商的真诚认可。”他说，我们的目标是“建立一种心态，认为任何程度的伤害(甚至急救)都是不可接受的'(着重部分由作者标明)。
埃索在此前展示了一个有趣的定义，汉斯·埃索的24小时安全计划：安全是一种个人必须每天24小时培养的心态。它不仅仅涉及职业安全，还必须包括家庭安全。以下是埃索安全顾问的解释：
“真正的安全承诺不是在每天开始进入工作时lsquo;打开rsquo;，在下班回家的路上lsquo;关闭rsquo;。雇员的安全意识应延伸到埃索的工作场所之外。人们对安全行为的真正承诺，是通过在工作中和下班后的全时（即24小时）的努力来实现安全。”
有趣的是在这个解释中，文化被看作是一种个人态度—态度是可以在工作中培养的，但它毕竟是个人的特点，而不属于组织的特点。同样，个人可以将这些态度从一个环境转移到另一个环境，例如从工作到家庭。这种文化观在商界中很普遍。
然而，需要指出的是，将文化作为一种观念模式，往往就会忽视每一次工作场所事故背后的潜在条件，只是单纯强调了工人的态度是事故原因。例如，假设有人从台阶上摔下来。文化观念引导我们用工人粗心大意或可能未使用扶手来解释事故。这忽略了楼梯设计可能对事故造成的影响。不过，这种方法可能与较小的事故有关，例如滑倒、绊倒和跌倒，个人只要多加小心就可能避免这些事故。
然而，使一线工人建立正确的心态并不能让他们有效的处理未知的危险，这些危险只能由管理层采用识别危险系统的程序进行识别和控制。在这里，最重要的是管理文化，而不是一般的劳动力文化。如果文化被理解为观念模式，那么我们需要的是一种管理观念模式，即每一个重大危险都将被识别和控制，管理层承诺提供一切必要的资源，以确保工作场所的安全的文化。
文化的内容：价值观还是行为？
上文埃索的解释对文化做出了两个假设。第一个是“文化本质上是个人层面的现象”，经过讨论已经被验证；第二个是“文化涉及态度和价值观”，我们需要对它进行批判性讨论。
Schein提供了一个有用的总结，总结了不同作家使用文化概念的方式：观察行为规律、群体规范、支持的价值观、形式哲学、游戏规则、气候、嵌入式技能、思维习惯、共享意义和根隐喻。其中一些用法像埃索所表达的一样侧重于价值观，但其他用法则将行为视为文化的关键要素。当然，行为受到价值观的影响，因此这些用法之间没有实际的冲突，只是对行为和价值观各有侧重。
有时，Schein本人强调文化中的行为元素，将其定义为“我们在这里做事的方式”，这也许是文化的所有定义中最著名的。这显然是一个强调集体行为的定义。注意，“我们在这里做事的方式”意味着这种做事方式是正确的、适当的或公认的。这些判断必然源于共同的责任或价值观，重申一下，这种定义并不否认价值观的重要性。
Reason认为，将文化视为集体行为比将其视为价值观更有用，因为前者提供了实现文化变革的实用方法。行为可以直接受到管理的影响，而价值观则不能。引用Hofstede所写：
“改变成年人的集体价值观虽然困难，但不是不可能的。价值观确实会改变，但不会根据某人的总体规划而改变。然而，集体行为取决于组织的特点，如结构和制度，并且可以通过改变这些特点来或多或少的产生可预测的影响。”
举个例子说明这一点。假设有一所大学关注性骚扰这一问题，并希望改变行为方面的文化。它可能决定试图直接改变人们的价值观，谴责性骚扰并敦促人们改变想法。就其本身而言，这可能是一种无效的策略，部分原因是那些其行为被他人视为骚扰的人可能自己并不认为它是骚扰。此外，如果人们通过保护犯罪嫌疑人免受不公正指责的方法来应对性骚扰受害者的抱怨，那么可以充分地预见，试图改变价值观的方法注定会失败。另一方面，如果高校采取一些做法支持投诉人，并有效地向被投诉人传达一种他们的行为是不可接受的观点，那么这场文化变革的结果会相当令人期待。
一个致力于改变行为的组织当然不会对价值观的改变置之不理。心理学告诉我们，当人们的行为与他们的价值观不一致时，他们会感到紧张。这种情况称之为认知失调。因此人们倾向于将两者联系起来。如果行为是由组织规范制定出来的，那么个人的价值观将相应地改变。因此，如果一个组织强制个人行为安全，那么该组织的每个人也会更高度地重视安全行为。因此，注重行为并不是一种肤浅的策略，它会使文化中更深层次的方面保持原样。改变行为最终也会改变价值观。
请注意，文化作为集体行为的概念强化了文化是特定于一个团体或组织的概念，因为一个组织的行为不可能全部与另一个组织相同，就像人们在公司的行为基本与在家中的不同，这使得任何关于24小时安全文化的概念都存在一定问题。
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