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第五部分
乳癌
- 乳腺癌
乳腺癌占女性癌症的25%。它与西方的生活方式和其他相关的危险因素有关，包括初潮早、第一次分娩晚，并有明显的遗传易感性特别强的家族史或阳性BRCA1/BRCA2基因。牵连区域淋巴结是局部和全身疾病复发，以及总体生存率的最强的预后指标。淋巴结状态随着如雌激素受体（ER）的预测标志物测定和HER-2状态是对局部复发或晚期疾病患者在激素或化疗选择上有作用的。高风险乳腺癌包括ER阴性、HER-2阳性，基底和分泌型病变。最近的研究指出，乳腺癌可分为十种不同的遗传类型，可以更准确地预测治疗反应和存活。遗传剖面根据存活率分层ER阳性肿瘤，并确定HER-2阳性和三标记阴性（ER / PR（孕激素）和HER-2受体）例。
双侧肿瘤发生在年轻女性，往往是小叶型。也有一定的家族性乳腺癌发展的风险，其中20%可以归因于BRCA1和BRCA2基因异常相关的卵巢、子宫、胰腺癌和结肠癌。
男性乳腺癌（1%的病例）发生在老年男性，出现较晚，预后较差。它显示了和女性乳腺癌相同的范围内的形态特征。
有症状的乳腺癌通常表现为可触及的肿块，皮肤牵引，或乳头皮疹（佩吉特病）、收缩或放电（由于导管内上皮增生）。原位或浸润性病变无症状在两视图乳腺检测（敏感度为80–90%）为线性分支钙化，离散体积或面积变形和高密度的基质。在英国乳腺X线检查是为50到70岁的病人在3年的时间间隔做的。与有症状的人群相比，它可以检测出较小的浸润性癌和早期病变的更高的比例，在原位癌的比例比在有症状的人口更大。
乳腺疾病的诊断是基于三重方法即临床检查、乳房X线照相术（plusmn;超声），和影像学引导或徒手细针抽吸细胞诊断（FNAC）和/或针芯活检。这已经取代了疑似乳腺癌的冰冻切片检查，允许一一停止诊断，咨询的病人进展至每个阶段的治疗程序。它涉及到完整的原发肿瘤的局部切除和腋窝淋巴结程序。这是前哨淋巴结切除活检或为临床淋巴结阴性腋取样，或为一个客观的或经细针抽吸细胞诊断证实的阳性腋窝淋巴结。在少数情况下，非手术的诊断是不确定的，开放的活检是必需的，例如，放射状瘢痕或乳头状病变。筛查发现难以捉摸的病变和钙化的影像学领域需要导丝定位保证足够的切除。MRI只是显示临床疾病程度和成像之间的差异，或乳腺密度，特别是在年轻患者中，无法准确的X线评估。它可能需要在映射的导管原位癌（DCIS）的程度上发挥作用，即展现或检测浸润性小叶癌卫星病灶。完整的临床分期（CT／PET扫描，放射性核素骨扫描）在有明显的淋巴结病（N2：ge;4节点参与）时进行，或其他指标如骨痛或改变肝功能试验。
定位活检应该伴随着术后X射线，以及，根据事先约定的协议附上方向缝合/剪辑到位。也可能是一种原位导丝。通过广泛的局部切除术的保乳手术切除1厘米边缘的正常组织的肿瘤或或更广泛的圆柱瘤（浅到深）切除术（切除或象限切除）。部分切除术包括切除肿瘤和周围的乳房与非乳头轴承的皮肤上覆的椭圆。再次，定位线附加手术切缘微分画。乳房切除术切除乳腺组织以及上覆皮肤，包括胸壁保持完好的乳头。皮下乳房切除术后为重建手术留下完整皮肤但去除乳腺组织和乳头乳晕复合体（NAC）。腋脂肪和内容可以在连续性或单独提交作为前哨淋巴结的腋生的采样或多部分的清关程序。前哨淋巴结（1–2号）证明体内由一个重要的蓝色染料和/或在手术前注射肿瘤周围的区域的放射性胶体。一个腋下小切口通过直接目视检查和使用伽玛探头可以识别染色淋巴管导致“热的蓝色“前哨淋巴结。切除的淋巴结是对长轴间隔2mm连续横向切片，并且所有被组织学加工，辅以层次的蜡块和细胞角蛋白免疫组化指示的地方。一些中心还使用术中印迹细胞学或冰冻切片，以允许在一个过程中明确的治疗。在三或四的组织测量的薄芯下，针芯活检通常是19个规范，高达1.5至2厘米长。阿尔新蓝温柔的画让在石蜡块切割阶段可视化。一个有代表性的部分是通常足够的病变，而不是放射状钙化。后者往往需要多个组织学水平考试直到任意检测表现乳腺异常。X射线是用来检查钙化确保已有的乳房异常区域采样的存在。他们通常在80%的病例中看到，大约50%是由于原位或浸润性疾病，其余的与乳腺实质的良性变化相关。
22.1 总体说明
样本
- 细针抽吸细胞诊断/针芯活检/定位活检/切开活组织/截断性切除术/象限切除术/乳腺区域切除术/乳房切除术。最优固定在评估肿瘤类型、分级、淋巴管浸润和激素受体表达中是很重要的。这可以促进接受样品新鲜和做固定用途的初始切割。
- 腋窝淋巴结：前哨淋巴结活检/取样/清除。
- 大小（厘米）和重量（克）。
肿瘤
位置
- 右/左/双边。
- 象限：50%外上（UoQ），15%内上（UIQ），10%下外（LOQ），17%中心，3%散开（大块的或多病灶的）。乳腺癌的发生是一个局部的病变，或多个浸润灶的原位管癌不连接和正常乳腺组织明显分开。后者可能是由于多灶性领域内的一些异常腺管小叶的单位或者涉及淋巴渠道的结果。多灶性是一种基于非连续肿瘤生长的通常在不同的小叶单位内同时出现的象限。多中心病灶是癌不包含主导质量乳腺象限中的存在。多中心病灶的一些估计高达13%例，浸润性小叶癌更常见于导管。对于多中心病灶和双侧性的一般规则是10–15%。5–10%例同步或后续（异时性）肿瘤。
- 距离（厘米）从乳头到切除范围
大小
- 侵入性病变最大尺寸。
- 整个肿瘤最大尺寸（侵入性 原位管癌）（厘米）。
- 微观测量更新，并优先于总测量。特别是小的和缺乏定义的癌症如浸润性小叶，后者有时需要样本映射和阻断确定其程度。
- 在多灶性或多中心癌中，最大的肿瘤是用来指定pT类别（图22.1）。
- 在活检阳性切缘肿瘤大小添加到在乳房切除术标本的任何残渣，以确定 pT 类别。
- 由于新辅助治疗的肿瘤消退可能需要大小确定的临床检查和影像学检查之前的结果。
外形
- 硬癌的/多肉的/粘性的/胆囊的/弥漫性增厚
导管癌往往形成离散的肿块然而小叶癌很难通过临床、影像学、细胞学和在实验室解剖台上定义。
图22.1乳腺癌侵入性的肿瘤测量
小卫星结节在主要的浸润性肿瘤测量中没有计数
在多发性侵袭性疾病的总大小的最佳估计
这对在接受保乳手术的患者切除的完整性和手术切缘的病理评估又很明显的影响。如果核心活检病理类型为浸润性小叶乳腺癌，乳腺MRI扫描可以检测任何卫星病灶，可以排除选择保守性手术。
边缘
限制/不规则。粘液性和髓样癌经常限制推动边距。
22.2 组织学类型
原位癌
导管原位癌（DCIS）
通过基底膜的ge;2管或直径ge;2-3毫米的束缚。小程度的上皮增生是指定非典型导管增生（ADH）除非高细胞学等级或有粉刺样坏死（图22.2）。
图22.2 导管原位癌（DCIS）与非典型导管增生(ADH)与花语无异型增生(FHWA)对比：细胞学和组织学。DCIS 具有光滑、 冲掉管腔边界内涉及 基底膜结合空间的特点。细胞学特征是正常的，目前在整个人口至少2个基底膜结合的空间。花语无异型增生是没有非典型性病变的最密集的和最广泛的细胞，也称作多发性乳头（形）瘤病。有参差不齐的，狭缝状的管腔边界。整个涉及区域的核显示变异性和旋转模式的趋势，如图所示。ADH具有主要的非粉刺，筛状DCIS，但是在同一基底膜结合空间，也有些没有非正常的或正常的极化细胞的增生性疾病。
- 核的等级：低、中、高。
-低是单态的间隔均匀的细胞和小的中央核，有丝分裂少见，坏死是罕见的。
-高是有不规则的大核的多形性不规则的细胞，染色质粗，ge;1核仁，有丝分裂和常常坏死。有细胞分化的损失
- 坏死：粉刺状或点状。粉刺状=嗜酸性坏死中心包含五个或更多核固缩。
- 细胞分化：存在的或不存在的
- 建筑形态：
粉刺状
固态状
筛状
乳头状
微乳头状
罕见的形式包括囊性乳头状，有粘性的，印戒细胞、汗腺（罕见：需要异型/坏死/有丝分裂），透明细胞，囊性高分泌和神经内分泌的变种。
小叶原位癌
- 均匀的细胞填充小叶
- 在腺泡内无腔
- 在小叶的腺泡50%以上扩展和填充（图22.3）。
- 变形性骨炎样的扩散到管。
- 潜在的多发性（70%）和双侧（30 - 40%）。
- 低程度的上皮增生（例如保存腔）指定非典型小叶增生（ALH）。
LN（小叶性肿瘤）的病理谱包含ALH（非典型小叶增生），LCIS(原位小叶癌)可在针芯活检中遇到的，但往往没有术前诊断而且被视为一个在切除标本的偶然发现。这是恶性肿瘤的风险增加的一个标志（更大的LCIS）有40–50岁之间发病率最高，比DCIS年轻10年。如果不存在并发癌，目前的建议是长期随访或不使用他莫昔芬治疗。
DCIS和LCIS之前的区别并不总是那么容易，比如低级别DCIS的小叶癌化，以及，很少见的，混合性病变的发生。钙粘蛋白的损失表现有助于包括一个统一的不具黏着能力的细胞群的与卵胞浆内管腔相关的小叶增生。
图22.3示意图示范原位小叶癌（LCIS）诊断标准，有一般以上的腺泡膨胀和变形，以及中央腔的缺失。当这些变化没有很好的成长时（即涉及少于50%的腺泡），就被诊断为非典型小叶增生（ALH）。注意变形性骨炎样的蔓延到相邻管道在LCIS中更加的常见，但也可能见于ALH。
微管侵入
- 从非专业的小叶和导管间质浸润邻近的基底膜的距离le;1毫米
- 微创多灶的存在应该注意，但是，它是根据最大的焦点而不是它们的总和分类
微小浸润癌
- 可定义为＜0.5或＜1厘米的最大尺寸，和临床常用的不是一个词。
浸润性癌
作为低等级或高等级的浸润性乳腺癌根据其形态、遗传、免疫表型和二简介。低等级的疾病包括管状，管状小叶，筛状，粘液性、乳头状，经典浸润性小叶和1级/ 2浸润性导管癌。高等级的疾病包括3级浸润性导管癌，基底型，大汗腺型、化生，和多形性浸润性小叶癌
导管
- 没有特别的类型（NST）：70-75%的乳腺癌。
小叶
- 15%的乳腺癌。
- 经典：40%；在靶形导管周围格局小细胞单纵列，及AB-PAS阳性卵胞浆内管腔。
- 肺泡：20个或多个细胞的嵌套形状。
- 固体：肿瘤细胞表。
- 骨小梁：2到4列的细胞带。
- 印戒细胞
- 多形性：经典形状但具有侵袭性的临床行为的细胞学异型性。被一些人视为是具有混合的小叶和导管的特点。
- 混合：40%，以上这些类型的一个组成部分，但每个都是小于80%的肿瘤区域。管状小叶：局灶性微管，比小管癌不太明显的经典模式。
特殊类型
- 小管：圆形、卵圆形，角管与单细胞层，胞浆尖鼻子和纤维/纤维间质。
- 筛：浸润线和筛状DCIS包含冲出管腔和细胞质的尖鼻子的形态的岛状。
- 胶体（粘液）：在均匀上皮细胞内的推挤、胞外粘蛋白（10 - 100细胞）。
- 乳突：固体或囊（囊内）。有一个外围肌上皮层的缺失和侵袭相关生物标志物的增加的表达（如基质金属蛋白酶）。正因为如此，乳头状癌一般被认为是一个低级别的以膨胀生长模式的浸润性癌和惰性行为而不是原位癌。入侵是（a）固体，主要为浸润癌有推缘和乳头状，或（b）一个囊性乳头状癌灶浸润（浸润性成分可以乳头或导管，NST）。 注意区分浸润性微乳头状癌（没有设置清晰空间的核的微乳突-“内面向外”的肿瘤与顶细胞质的外部边缘 ）。这与淋巴管和腋窝淋巴结转移。这种模式也可以看作是5%的导管组件，NST肿瘤。
- 典型性的髓：一个明显的边界，gt; 75%是一个无肿瘤细胞的3级细胞学的合胞体。有一个突出的围/内基质淋巴浆细胞浸润、没有腺体和缺乏纤维质缺乏。
- 非典型性髓：包含25%的导管，NST，或有局灶性浸润的不规则的边缘，或相邻的导管原位癌。最好是浸润性导管，NST，髓样特征。髓样癌的术语已经提出，包括经典和非典型髓样癌，特别是作为观察者的重现率是如此低。
混合类型
- 10%乳腺癌。
-
混合分化导管和小
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