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睡眠医学评论
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临床研究
行为和认知行为疗法治疗失眠症对抑郁和疲劳症状的有效性：系统评价和网络荟萃分析
Andrea Ballesioa，Maria Raisa Jessica V. Aquinob，Bernd Feigec，Anna F. Johannc，Simon D. Kyled，Kai Spiegelhalderc，Caterina Lombardoa，GertaRuuml;ckere,
Dieter Riemann c，Chiara Baglionic, *
意大利罗马Sapienza大学心理学系
英国伦敦大学城市健康科学学院
弗莱堡大学临床心理学和心理生理学/睡眠医学中心，精神障碍中心，弗赖堡大学医学中心，弗莱堡大学医学院
英国牛津大学睡眠和昼夜节律神经科学研究所
弗赖堡大学医学中心医学生物统计学院，德国弗莱堡大学医学院
a r t i c l e i n f o
文章历史：
2016年3月21日收到收到2017年1月16日修订版
已接受2017年1月26日在线提供xxx
关键词：失眠抑郁疲劳
认知行为治疗网络荟萃分析
概要
这篇综述旨在通过网络荟萃分析评估行为治疗对单独使用失眠（BT-I）或与认知技术（认知行为疗法治疗失眠，CBT-I）对抑郁和疲劳症状的影响。 PubMed，Scopus和Web of Science在1986年至2015年5月期间进行了检索。如果纳入睡眠限制（BT-I治疗的核心技术）和成人失眠样本，对照组和标准化抑郁和/或疲劳症状。 面对面，小组，自助和互联网疗法都被考虑在内。 荟萃分析纳入了47项研究。 在网络中确定了11类处理或控制条件。 计算95％置信区间（CI）时的Cohens值，评估每种治疗组与安慰剂相比的效应大小。 结果显示，个体面对面CBT-I对抑郁症的显著影响（d = 0.34,95％CI：0.06-0.63），但不是疲劳症状，研究之间具有高度异质性。 异质性的来源在包括性别、年龄、合并症和敏感性分析偏倚风险之后被确定。 研究结果强调需要减少研究方法之间的差异，并提出个体面对面CBT-I对白天症状的潜在影响。
copy;2017 Elsevier Ltd.保留所有权利。
介绍
白天的失眠症状，特别是抑郁和疲劳症状，往往是失眠患者寻求帮助的原因[1]。 然而，这些症状的频率，持续时间和强度标准都不可用。 黄金标准
缩写：BT-I，失眠行为治疗包括单独使用睡眠限制策略或与其他行为技术相结合; CBT-I，结合行为治疗，认知治疗和心理教育治疗失眠的认知行为疗法; CI，节奏间隔; DF，自由度; PRISMA，系统评价和荟萃分析的首选报道项目; RCT，随机对照试验; SC，刺激控制; SR，睡眠限制。
失眠的心理治疗是单独行为干预（BT-I）或联合认知技术（认知行为疗法治疗失眠症CBT-1）[2]。 但是，BT-1和/或CBT-I对抑郁和疲劳症状的有效程度尚不清楚。 本研究的目的是通过对BT-I和CBT-I对白天抑郁和疲劳症状的有效性进行系统评价和网络荟萃分析来解决文献中的这种差距。
行为和认知行为治疗失眠症
BT-I和CBT-I目前是失眠心理治疗的黄金标准[2]。 BT-I包括两个主要的介入策略：睡眠限制（SR）和刺激控制（SC）。 这两种策略已被证明对失眠有效，即使作为独立治疗方式提供[3].
专业术语
网络元分析： 统计方法，评估多种治疗的有效性
净图： 描绘网络几何图形的图形工具。 它由节点（代表治疗）和边缘（代表治疗之间的直接比较）
不一致性： 网络荟萃分析假设
治疗差异的直接和间接证据是一致的。 一致性意味着网络中任何两种治疗之间存在差异的间接证据与直接证据没有差别，即，假设直接和间接证据在可能影响相对治疗效果的因素中是相似的
净热量情节： 图形工具来检测网络中的不一致性。 灰色方块表示设计中的直接估计（列中所示）对网络（在该行中显示）的贡献量。
颜色与相应设计的直接和间接证据之间的不一致程度有关。 蓝色表示低度不一致，而红色表示高度不一致的“热点”
森林情节： 荟萃分析结果的图形表示
异质性： 变异的分布
包括在荟萃分析中的研究的效应大小
睡眠限制： 行为干预
失眠症包括最初减少卧床时间，目的是提高恒压睡眠压力。 然后根据前一周的平均睡眠效率每周调整卧床时间
刺激控制： 行为干预
规定患者只能在睡觉时才使用床，只有在困倦时才能上床睡觉，并且不要使用他们的卧室进行睡眠以外的任何活动
认知疗法： 认知干预组成的
认知重构，问题解决和认知控制技术
因为在睡觉之前避免小睡，咖啡因或酒精摄入和身体活动
放松疗法： 行为干预
包括渐进式肌肉放松和旨在降低唤醒水平的自体训练
BT-I经常被提供认知干预和/或睡眠卫生心理教育协议[3]。 BT-I和CBT-I可以单独或以团体形式面对面地进行管理，也可以通过互联网或小册子进行自助服务。
失眠症状有抑郁症
失眠患者经常抱怨消极情绪或亚临床抑郁症（例如，[4]）。 流行病学纵向研究的荟萃分析发现，失眠症是抑郁症发作的预测指标[5]。 因此，通过睡眠治疗减少失眠症患者报告的亚临床抑郁症也可能对重度抑郁症的发病率产生潜在的预防性影响[6]。 先前有关自助随机对照试验（RCT）的荟萃分析[7-9] 和组[10] CBT-I对自我报告的抑郁症状显示出有希望的结果。 但是，以前的荟萃分析存在一些局限性。 首先，以前的研究仅限于使用传统荟萃分析进行配对比较。 比较有效性评估通常只包括试验各组之间所有潜在比较的一个子集。 因此，以前的研究没有比较不同治疗设置的效果（例如，面对面，群体，自助CBT-I）。
失眠症的疲劳症状
疲劳已被报道为失眠患者最常见的症状之一[12]。 因此，有必要明确标准治疗失眠症对减少疲劳有效的程度，以期改善患者的生活质量。 最近的随机对照试验表明，用心理治疗治疗失眠症也能减轻疲劳症状[13]。
网络元分析
系统评价是总结科学证据的重要工具，特别是在临床干预中，为了充分开发和实施以证据为基础的临床指南和实践，需要确定针对特定医疗状况的可用治疗方法的损害和危害。 过去，荟萃分析主要基于两两比较，一项治疗与一项对照条件的有效性进行比较。 然而，近年来，元分析评论逐渐演变为同时评估多种治疗的有效性[14]。 这导致应用更复杂的合成方法能够同时比较多种治疗的有效性，通常称为网络荟萃分析或混合治疗比较[15]。
通过结合直接和间接的基于普通比较治疗效果的治疗效果的证据，对特定诊断的多种可用治疗方法进行比较[16]。 网络荟萃分析是一种有效的统计学方法，可以同时分析多项研究中多种治疗方法间的直接和间接比较。 与成对荟萃分析相比，这种方法具有优势，其中包括：a）从间接证据中借用强度来比较所有处理; b）估算尚未在随机对照试验中进行头对头研究的比较效应; c）比较不同干预措施之间的一种情况，通知临床实践[17,18].
为了解释网络荟萃分析的概念基础，并具体说明直接和间接证据的含义，假设我们比较了两种积极的治疗方法A和B，以及一种对照条件C.鉴于研究中关于A治疗效果差异的直接证据C和其他研究中B和C治疗效果差异的证据，这些研究也为治疗A和B提供了间接证据。因此，网络荟萃分析的目的是估计治疗差异和相关标准差直接和间接的证据[16]。 关于成对meta analyses，网络meta分析允许更大量的证据可视化，并估计所有治疗之间的相对有效性，即使一些比较是缺席的[19]。 出于这个原因，与成对荟萃分析相比，网络荟萃分析提高了能力和精确度[20]。 要使网络元分析成为可能，必须满足重要假设。 假定治疗差异的直接和间接证据保持传递性，即包括的试验在可能影响相对治疗效果的因素中是相似的。 此外，假设网络的同质性，也就是具有类似设计的研究（即比较相同的干预措施）的效果估计值是相似的。 最后，网络的一致性是必需的，即网络中任何两种治疗之间差异的间接证据与直接证据没有区别。 治疗网络内的不一致性通过净热图进行评估[21]，这是一种图形化工具，它表示由于放松矩阵可视化中单个设计的一致性假设而引起的异质性变化。 虽然有效，但网络方法并非没有限制。 例如，Mills等人[22,23] 突出显示了大多数网络设计不平衡的原因，也就是说，有些比较试验存在一些比较，而其他比较则很少或没有。 因此，一些治疗和比较的证据可能是高质量的，但其他证据质量较差[22,23].
学习目标
以前的成对荟萃分析主要集中在夜间失眠症状，只有少数研究CBT-I对白天症状的有效性[7e10]。 因此，本综述的目的是提供BT-I和CBT-I的有效性的定性和定量合成，其通过至少包括SR来定义，以减轻由失眠患者报道的抑郁和疲劳症状。 做出关注SR的决定是因为它是治疗夜间失眠症状的核心循证行为技术[24,25]。 SR是失眠的唯一心理干预措施，已经系统评估标准化[24]。 出于这个原因，为了尽量减少测试治疗中异质性的风险，作出了包括所有包括SR在内的研究的决定。
方法
本研究根据系统评价和元分析（PRISMA）的首选报告项目进行，
方针[14] （文件S1中报告补充材料的目录，参见文件S2中的PRISMA核对清单）。
文献检索
为了确定这篇综述的论文，我们首先考虑了所有的研究，包括在Kyle等人对失眠的SR实施的系统评价中[24]，作者从1986年至2014年6月在PubMed，Scopus和Web of Science中搜索了相关的BT-I和CBT-I试验，包括至少SR。使用这个数据库，我们使用相同的搜索引擎从2014年6月到2015年5月更新了搜索搜索条件是：“认知疗法”或“认知行为“疗法”和“失眠”或“睡眠开始和维持障碍”。 此外，我们通过手动搜索筛选出的全文的参考文献扩大了我们的搜索范围。 第二作者进行了文献检索。 第一作者和第二作者分别独立筛选标题和摘要以及全文参考列表。 第一作者和最后一位作者讨论了文章的最终选择。
纳入和排除标准
要包括在内，研究必须满足以下各项纳入标准：1）RCT; 2）以英文出版; 3）将至少SR或睡眠压缩并入治疗中; 4）成人失眠样本; 5）抑郁和/或疲劳症状的标准化测量。 包括CBT-I与其他疗法（即CBT-I和药物疗法，CBT-I和正念疗法）组成的对照研究被排除在外。 为了检查不同治疗设置的效果差异，使用不同类型的CBT-1管理（个体治疗，团体治疗，自助治疗）的研究包括在内。 未发表的研究被排除在外。
数据提取
对于每项选定的研究，都提取了社会人口学，临床和方法学变量。 偏倚风险是通过整合质量评估工具进行定量研究得出的清单评估的[26] 和Cochrane协作网评估偏倚风险的工具[27] （见文件S3）。 由于从元分析评论得出的结论的重要性很大程度上取决于所纳入的单项研究结果的有效性，因此评估研究质量至关重要[27]。 本评价中使用的工具评估了以下潜在的偏见领域：
- 选择偏差：招聘和随机化方法的评估;
- 结果评估的盲目性：评估干预结果评估者的意识或参与者的暴露状态;
- 不完整的结果数据：撤回和辍学评估。 该项目不评估辍学风险是否与治疗有关。
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其他偏见来源：
- 混杂因素：在干预混杂变量（例如种族，性别，婚姻状况，年龄，健康状况）之前评估各组之间的重要差异;
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数据收集方法：评估
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资料编号：[23658]，资料为PDF文档或Word文档，PDF文档可免费转换为Word
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